腹腔镜下行低位直肠癌操作方法

目的：探讨腹腔镜下行低位直肠癌Miles术的临床效果。方法：行低位直肠癌Miles术患者共120例，其中腹腔镜组50 例：腹腔镜下遵循TME原则行低位直肠癌Miles术；开腹组：70例，采用常规开腹手术。比较两组围手术期的状况、淋巴结清扫数量、住院时间等。结果：两组切除标本的直肠系膜均完整，腹腔镜组中无中转开腹，两组比较，腹腔镜组耗时较长，但患者术后肠功能恢复快[(39.5 ±28.5h) vs. (52.4 ± 12.2 h)，P0.05]，住院时间短[(11.0 ±5.4d) vs. (14.6± 4.1 d)，P0.05]。 术中出血量与清扫的淋巴结数相当。术后无患者死亡，也无盆腔复发和穿刺道种植转移。结论：经腹腔镜行低位直肠癌Miles手术行之有效，具有创伤小，恢复快等优点。

自1990年Jacobs和Fowler先后在腹腔镜下完成右半结肠切除术和乙状结肠切除术后[1,2]，腹腔镜在结直肠手术中已积累了数年的经验，获得了令人满意的微创效果[3-5]。我院2007年1月～2010年12月开展了腹腔镜下Miles术50例，与同期开放式Miles术70例比较，疗效满意。现报道如下：

一、临床资料与方法

1、临床资料

（1）一般资料，2007年1月至2010年12月。我院接诊低位直肠癌及肛管癌患者120例，癌肿距肛缘2―5 cm，经肛门指检、结直肠镜病理检查确诊，术前经CT检查未发现肺及肝脏等远处脏器转移。Dukes分期A期43例，B期46例，C期31例。病理类型：高分化腺癌55例，中分化腺癌44例，低分化腺癌21例。其中50例接受腹腔镜Miles术，70例接受开腹Miles术。两组患者术前情况对比具有可比性。所有手术均由同组人员实施。

2、方法

两组按照全直肠系膜切除术(TME)原则施行。开腹组常规在全身麻醉下进行。腹腔镜组采用同样麻醉，患者取头低足高截石位，根据术野调整手术台，使小肠借重力向上移动，使术野显露良好，术者位于患者右侧。在脐上缘作10mm观察孔，穿刺建立C02气腹，压力设定为13―15 mmHg。取左、右髂前上棘与脐孔中外1／3处分别置人12mm trocar，脐右侧5cm处置人5mm trocar，常规探查，明确腹内脏器有无转移和腹腔种植。其中脐与左髂前上棘连线中外1／3备做结肠造瘘口，术中严格遵循无瘤操作，女性患者先用缝线悬吊子宫于下腹壁，距肿瘤10 cm的近端肠管用纱带结扎。 操作全程用超声刀进行，先切开肠系膜下动脉根部浆膜层清除血管周围脂肪和淋巴结使其“骨骼化”，骨骼化后用血管夹分别夹闭肠系膜下动脉和静脉并离断。 切开乙状结肠左右腹膜，上至降结肠，下至直肠前腹膜反折。牵引乙状结肠使系膜有一定张力，按TME方法在腹主动脉前切开后腹膜，游离切断肠系膜下动脉及伴行静脉，由内侧向外侧分离乙状结肠系膜，剥离左髂总动静脉前的脂肪组织，注意不要损伤双侧输尿管。切开乙状结肠左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。沿直肠固有筋膜与盆壁间隙内游离直肠，先分离直肠后部至两侧切断直肠侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两侧盆壁脂肪淋巴组织，向下达尾骨尖及两侧肛提肌平面，分离直肠前壁至前列腺尖端平面。术中注意保护盆腔神经丛和骶丛。裸化待离断的乙状结肠，用线型切割器闭合并离断乙状结肠，视乙状结肠直径大小，将左下腹的穿刺孔适当扩大，将近端乙状结肠经此孔提出行单腔造瘘，造瘘口一期开放。会阴组术者经尾骨尖前方切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌，向前牵拉肛管，横行切开肛提肌筋膜，进入直肠后骶前间隙，将肛提肌筋膜向两侧剪开扩大，将已游离切断的乙状结肠和直肠从骶前拉出。切断肛门外括约肌深部向前交叉纤维，将示指及中指伸入盆腔置于前列腺（阴道后壁）与直肠间，剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通而污染伤口。

标本从会阴切口取出后，用1 500―2 000 mL温热蒸馏水及洗必泰液灌洗盆腔和穿刺孔，吸尽后彻底止血，逐层缝合会阴切口，腹腔镜组盆底腹膜不缝合（开腹组缝合盆底腹膜），骶前盆腔留置硅胶引流管自会阴切口旁另做戳孔引出。

3、现察记录手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复情况、术后住院时间、淋巴结清扫数目、肠梗阻，腹盆腔感染，造口坏死、回缩、出血、旁疝、狭窄，切口感染，切口和穿刺道肿瘤种植及盆腔复发等并发症等指标情况。

4、统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用 ±s表示，均数的比较使用t检验，P0．05为差异有统计学意义。

二、结果

两组患者均无手术死亡病例，术中无直肠穿孔发生，无输尿管及邻近器官损伤，无骶前大出血发生。 取下的标本直肠系膜均完整。两组病例手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复情况、术后住院时间、淋巴结清扫数目见附表。腹腔镜组50例患者无中转开腹，开腹组70例患者出现术后尿储留l例。两组病人均无肠梗阻，无腹盆腔感染，无造口坏死、回缩、出血、旁疝、狭窄，也无切口感染，随访6―12个月，未发现切口和穿刺道肿瘤种植及盆腔复发病例。

三、讨论

与传统手术相比，腹腔镜手术耗时较长，但是其优势明显，何况随着经验的积累和手术组成员的熟练配合，手术时间是可以逐渐缩短的。Lacy曾比较了腹腔镜手术和开腹手术患者资料，发现腹腔镜组的复发率和生存率甚至优于开腹组[6]。吴文溪等也报道过腹腔镜手术较传统手术术后并发症少，如肠粘连、切口感染以及损伤周围脏器发生率都明显低于常规开腹手术，且患者所受痛苦小，术后止痛药用量少[7]。传统的开腹手术对免疫系统功能的抑制会导致机体对肿瘤细胞的免疫力降低，而免疫系统功能在防止肿瘤复发和转移扩散中起重要作用，腹腔镜下手术则无明显免疫力低下的状况[8]。

与开腹手术相比，腹腔镜直肠癌Miles手术减少了腹部手术切口，减少创伤同时也减少脏器暴露的时间而减少了腹腔水分的丢失， 这有利于体液平衡的维持而利于术后的恢复。由于腹腔镜有一定的放大作用，视野更清楚，有利于精确地操作，如清扫术野淋巴结，更能保证手术的彻底性。由于腹腔镜的特殊视角，能对盆腔筋膜壁层的人路选择更精确，能更好地游离直肠前壁和两侧壁；局部手术视野的放大，更有利于保护盆腔神经丛[9]。另外，由于腹部切口的缺无，患者不会因为切口疼痛影响术后咳嗽排痰而增加肺部并发症。

在本研究中，由于手术组在开腹手术中全程使用超声刀，两组术中出血情况相当，而腹腔镜组的术后肠道功能恢复早、术后住院时间较开腹组短，充分显示了腹腔镜下Miles术的优点。腹腔镜下操作过程中，用线型切割器闭合并离断乙状结肠肠管确保了无瘤操作也减少了腹腔污染的机会。在研究时间内，腹腔镜下操作后，没有肠梗阻和腹部盆腔感染出现，也无造口坏死、回缩、出血、旁疝、狭窄，更无切口感染及切口和穿刺道肿瘤种植与盆腔复发，

术后尿储留等并发症发生率均较低。 理论上讲，随着研究的病例数增加应该有差别，腹腔镜组的并发症应该会更少。本组中，腹腔镜组比开腹组耗时长，主要是由于肠系膜下血管根部分离费时，另外，因为腹腔镜组初始操作时盆底直肠两侧分离欠佳，从会阴部切除直肠较费时间。随着腹腔镜技术的日趋熟练，两组耗时会更接近。

腹腔镜直肠癌Miles手术有着微创手术的所有优点，腹部传统切口的缺如不仅减少了患者身体上的痛苦，也减少了病人承受的精神上的痛苦。

尽管腹腔镜结直肠手术有其优势且安全可行， 手术者拥有熟练的腹腔镜手术技术和丰富的开腹手术经验仍然是完成此类手术的前提。