老年人二期前房型人工晶状体植入术

白内障是老年人致盲的主要原因之一。随着白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术的日臻完善，白内障患者术后的生活质量达到了很大提高。然而，仍有一些白内障手术患者，因为术中各种原因导致后囊破损严重或失去后囊，加上当时手术条件的限制，而无法一期植入人工晶状体，成为无晶状体眼患者，导致视觉生活质量的下降。这部分患者，需要二期植入人工晶状体。

1、资料与方法

1.1 临床资料 本组来自农村患者33例33眼，男8例，女25例，年龄56~84岁，平均68岁。外院术后病例18例，本院15例。接受过青光眼手术后的有3例，外伤性白内障术后的2例。术前最好矫正视力0.15者1眼，0.2~0.4者9眼，≥0.5者23眼。本次手术距原白内障手术时间为3个月~16年，平均1.3年。31眼瞳孔较圆，2眼瞳孔梨形，上移明显，但适合前房型人工晶状体的二期植入。

术前眼部和全身常规检查，0.25％的氯霉素眼药水点眼3天，术前2小时20％甘露醇针250ml快速静脉点滴。

1.2 手术方法 所有手术在手术显微镜下进行。术前1％皮罗卡品眼药水点眼3次以达到缩小瞳孔的目的。术眼消毒，包头铺巾。2％的利多卡因注射液和0.75％布比卡因注射液等量混合液4.5mml做双路球周麻醉，球结膜下局部侵润麻醉，剪开球结膜，在颞侧角巩膜缘后1~1.5mm处做长约6.5mm的巩膜隧道切口，到达透明角膜内1mm后进入前房，先注入少许粘弹剂，再沿虹膜面环周边注入;

注入的量能维持一定的前房深度即可。扩大内切口，用晶状体镊植入前房型人工晶状体，先使前攀到达对侧的房角部位，再把后攀直接送入切口处内层角膜瓣下方的房角处，做适当的晶状体攀位置调整，以便各攀的力量平衡。在切口内层角膜缘后攀的两个着力点中间用前房穿刺刀做一约2.mm切口，并做周边虹膜切除，对已有虹膜周边切口的不做。

间断缝合巩膜隧道切口，用手动注吸针头抽吸晶状体后面以及前房内的粘弹剂，注意维持前房稳定。结膜瓣对位烧灼固定，结膜下注射庆大霉素针2万单位和地塞米松3mg。

2、结果

2.1 术后视力 随访3个月~2年，平均10个月，术后末次最好矫正视力0.1者1眼，占3.03％;0.2~0.4者6眼，占18.18％;≥0.5者26眼，占78.79％，术前最好矫正视力≥0.5者23眼，占69.70％，术前术后相比(χ2=0.32)，无统计学意义(P0.5)。

2.2 术中并发症 虹膜脱出1眼，术中给予有效还纳，玻璃体溢出2眼，虹膜周切时出血1眼。

2.3 术后并发症 术后所有患者均常规使用消炎药，前术后第1天换药，1眼前房几乎没有炎症反应，其余眼均有不同程度的炎症反应，其中，前房有明显炎症的2眼，给予局部和全身应用抗炎药得到控制;早期有角膜轻度水肿8眼，角膜内层皱褶线7眼，经对症和消炎治疗后消失;

一过性眼压升高者4眼，裂隙灯观察没有瞳孔阻滞，虹膜周边切口开放，没有堵塞，给予20％甘露醇针250ml快速静脉点滴，口服醋甲唑胺片等，在3天内恢复正常眼压;前房少许积血3眼，经止血治疗和以后的活血化瘀治疗积血消失。

2.4 前房人工晶状体的位置和远期并发症 3点到9点位29眼，4点到10点位4眼。远期并发症有晶状体光学区一边夹持1眼，反复性虹膜睫状体炎1炎，无角膜内皮失代偿。

3、讨论

3.1 人工晶状体的选择 对于白内障术后无晶状体眼患者，二期植入人工晶状体的选择有前房型人工晶状体和后房型人工晶状体两种类型，而且植入后房型人工晶状体具有手术效果好，并发症少，人工晶状体震颤和脱位的发生率很低的明显优点;植入前房型人工晶状体晚期发生大泡性角膜病变较后房型人工晶状体发生率高。

对于后囊严重丧失或晶状体囊内摘除的患者要想植入后房型，则需要人工晶状体睫状沟缝线固定术，该手术难度大，对眼内组织的损伤大，费用高。Auffarth等[5]认为植入前房型新型弹性开放型人工晶状体在眼内有非常好的长期耐受性。

本组病例33眼均后囊破损严重或无后囊，患者均来自农村，经济条件差，年龄在56~84岁，因此选择了前房型人工晶状体植入术，术后视力≥0.5者26眼，占78.79％，0.2~0.4者6眼，占18.18％，这样的视力满足了患者的基本生活需要。

3.2 前房型人工晶状体的位置 其理想位置应是3点到9点位的巩膜突上。因为巩膜突是一种相对无生命的胶原组织，且3到9点的水平位置避开了有损伤的上方角膜缘切口位置和葡萄膜炎性反应物质因重力影响向下沉积的下方前房角。

我们认为在植入前攀后，直接把后攀放入切口下方的前房角部位即可，一般只做轻微的调整，使两攀的4个着力点受力基本均匀即可，一来避免过多损伤眼内组织，引起不必要的术中和术后反应，二来在切口处后攀的两个着力点中间便于做虹膜周边切除，否则，需要再顺时针旋转人工晶状体避开此位，或做其它部位的虹膜周切，这样多了一个切口。

本组3点到9点位29眼，占87.88％。随访中，1眼人工晶状体光学区部分发生夹持。所有眼没有角膜内皮失代偿。

3.3 手术切口位置的选择 因为这些患者都有白内障或合并有青光眼等手术史，所以二期植入人工晶状体的手术切口位置多选择在颞侧[7]，以避开原来手术切口处的瘢痕，当然也可选择透明角膜切口，以及白内障手术后不久的原巩膜隧道切口。选择颞侧巩膜隧道切口的优点是减轻术后散光，术者操作方便，避开了原切口处的瘢痕。

总之，因各种原因导致后囊破损严重或失去后囊，以及当时受手术条件的限制，无法一期植入人工晶状体，而成为无晶状体眼患者，为了提高视觉生活质量，特别是对于广大农村的老年患者，前房型人工晶状体植入术仍然是一种较好的选择。