新生儿溶血病的相关常识

新生儿溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。有报道ABO溶血病占新生儿溶血的85.3％，Rh溶血病占14.6％，MN溶血病占0.1％。ABO血型不合中约1/5发病，RhD血型不合者约1/20发病。

1，ABO溶血病 母亲不具有的胎儿显性红细胞A或B血型抗原(由父亲遗传)通过胎盘进入母体(分娩时)，刺激母体产生相应抗体，当再次怀孕(其胎儿ABO血型与上一胎相同)，不完全抗体(1gG)进入胎儿血循环，与红细胞相应抗原结合，形成致敏红细胞，被单核―吞噬细胞系统破坏引起溶血。由于自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等，O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(1gG)效价较高，因此怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。

2，Rh溶血病 Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、d、e、c(d抗原未测出只是推测)，其抗原性强弱依次为DECce，故以RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh。母亲Rh阳性(有D抗原)，也可缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。

由于自然界无Rh血型物质，Rh溶血病一般不发生在第一胎。首次妊娠末期或胎盘剥离时，Rh阳性的胎儿血(0.5～lml)进入Rh阴性母血中，约经过8～9周产生IgM抗体(初发免疫反应)，此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgC;抗体，但胎儿已经娩出，如母亲妊娠(胎儿Rh血型与上一胎相同)，若孕期有少量胎儿血(0.05～0.1m1)进入母血循环，则几天内便产生大量IgG抗体(次发免疫反应)，该抗体通过胎盘引起胎儿红细胞溶血。

当Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血或有流产或人工流产史，因其怀孕前已被致敏，故第―胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，其第一胎发病可能是由于Rh阴性孕母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病(外祖母学说)。

[病理生理]

AB0溶血主要引起黄疸。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白和心力衰竭可导致全身水肿(胎儿水肿)。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大。胎儿血中的胆红素经胎盘人母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿胆红素的能力较差，因而出现黄疸。血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病(bilirubinencephalopathy)。

[临床表现]

ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型;第―胎可发病;f临床表现较轻。Rh溶血病一般发生在第二胎;第一次怀孕前已致敏者其第一时发病;临床表现较重，严重者甚至死胎。

1.黄疸 多数ABO溶血病的黄疽在生后第2～3天出现，而Rh溶血病一般在24小时内出现并迅速加重。血清胆红素以未结合型为主，如溶血严重可造成胆汁淤积，结合胆红素升

2.贫血 程度不一。重症Rh溶血生后即可有严重贫血或伴心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，贫血可持续至生后3―6周。

3.肝脾大 Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病很少发生。

[并发症]

胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后4-7天出状，临床上分为4期。

1.警告期 表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等， 偶有尖叫和呕吐。持续约12--24小时。

2.痉挛期 出现抽搐、角弓反张和发热(多于抽搐同时发生)。轻者仅有双眼凝视，重者

出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。

3.恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。

4.后遗症期 核黄疸四联症：①手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作。②眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。③听觉障碍：耳聋，对高频音失听。④牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。

治疗

1.光照疗法(phototherapy) 简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。

(1)原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素正常。

(2)设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光;上、下灯管距床面距离分别为1000px和500px;蓝光灯管使用300小时其能量减少20％，900小时减少35％，2000小时减少45％;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜。

(3)指征：①一般患儿血清总胆红素205umol/L(12mg/d1)，ELBW85/umol/L(5mg/d1)，VLBW103/umol/L(6rng/d1);②新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素85umol

(5mg/d1)。此外，也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗。

2.药物治疗

①白蛋白：输血浆每次10～20ml/kg或白蛋白lg/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。②纠正代谢性酸中毒：应用5％碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白联结。③肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日，也可加用尼可刹米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日，可增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素能力。④静脉用免疫球蛋白：用法为lg/kg，于6-8小时内静脉滴人，早期应用临床效果较好，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。

3.换血疗法(exchangetransfusion)

(1)作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血;换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病;纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。

(2)指征：大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有下列任一指征者即应换血：①产

前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68umol/L(4mg/d1)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者;②生后12小时内胆红素每小时上升12umol/L(0.7mg/d1)者;③总胆红素已达到342umol/L(20mg/dl)者;④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。