胸痛并不一定全是“心痛”，还应警惕“血管痛”

老李师傅是一位出租车司机，今年47岁，某日傍晚，开车时突然感到心前胸口剧烈疼痛，因以往有心绞痛病史，自己平时常随身携带救命丸――硝酸甘油片，于是，胸痛发作后赶紧口含了一片，但是却不见以往的效果，于是赶紧让人送往附近的上海长海医院，急查心电图仅提示心肌缺血，心肌酶谱也不高，找不到心绞痛的证据。这期间医生又让其口含了一片硝酸甘油，仍然无效，于是医生再次对老李师傅的胸痛情况进行了仔细询问，然后开出了急诊CT检查，结果发现老李师傅原来病不在心，而是在胸内大血管-胸主动脉，疾病名称为急性主动脉夹层，于是便转入我科进行后续治疗。

何谓主动脉夹层

“夹层”字面意思很简单，大多普通老百姓也都能明白，然而主动脉夹层却不简单，即便是医生，如果是非相关专业的，估计也会有许多人对这个疾病不甚了解。那么什么是主动脉夹层呢？主动脉是人体内最粗大的一根动脉，从心脏发出后即为胸主动脉，到腹部延伸为腹主动脉，其管壁可以分为外膜、中膜和内膜三层，这三层膜结构无时无刻不在承受着高速高压血液的冲击，从而确保了全身各个脏器的血液供应。如果主动脉管壁尤其是中膜和内膜存在薄弱环节，血液的不断冲击将可能撕破内膜进入中膜并向远端延伸撕开，造成主动脉管壁分离出一新的腔隙，这样，一管变为两管，主动脉夹层便形成了，专业上称新腔为假腔，而原来的管腔则称为真腔。

有何风险

主动脉作为人体最粗大的一级供血管道，一旦发生夹层无非会产生两种后果：出血和缺血。首先是出血。主动脉夹层形成后，假腔内血流仍然持续不断地冲击外膜，而且假腔内压力往往更高，因此易致外膜破裂而发生大出血；然而，主动脉夹层真假两腔之间往往存在多个裂口，这种交通在一定程度上缓解了假腔内高压，虽然仍有可能发生破裂而致大出血，但假腔内压力的降低却会帮助许多患者渡过急性期转入慢性期，慢性期内假腔往往会不断地膨大，因此，慢性期主动脉夹层仍有发生破裂的可能，而现有医疗技术尚无法准确预测其何时会发生破裂，正因如此，有人形象地将主动脉夹层比喻为“人体内的一颗不定时炸弹”。不论身处急性期还是慢性期，一旦发生破裂致大出血，救治成功率极低，基本上等于宣判了患者的死亡。再谈一下缺血，主动脉夹层撕开部位可牵涉人体内多个脏器的供血动脉，如冠状动脉、颈动脉和椎动脉、肋间动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肾动脉以及肢体动脉等，分别可导致相应靶器官心脏、脑、脊髓、肝脾、小肠、肾脏和肢体等的缺血甚至坏死，严重者可发生全身多个脏器的功能衰竭，危及患者生命。总之，主动脉夹层一旦发病，病情十分凶险，无论是出血还是缺血，均可危及患者生命，据统计，该病发病24小时内死亡率为25％，48小时后高达50％以上。我国著名男排运动员朱刚以及美国女排运动员海曼就是身患此病，虽经抢救却仍死亡，足见其病情之险。

疾病鉴别

引起胸痛的原因有很多种，除主动脉夹层外，心绞痛或心肌梗塞等心脏病变、肺炎等呼吸系统疾病、一些症状不典型的消化系统疾病、胸壁创伤和肋软骨炎等外科疾病以及心脏神经官能症等均可引起，但主动脉夹层所致胸痛通常比较特别，和其发病机理相一致，典型夹层患者往往呈“撕裂样疼痛”，疼痛部位多在胸骨后、心前区或腰背部，可放射到头颈、上肢、腹部以及下肢等部位，疼痛剧烈，重者有濒死感，持续时间长。症状典型者和其它疾病鉴别并不困难，但确诊仍有待磁共振或CT等进一步检查，尤以血管造影为首选；对于症状不典型患者，尤其是“心痛”和“血管痛”无法相鉴别的情况下，亦应进行磁共振或CT等检查，毕竟“血管痛”因误诊为“心痛”而致死者不在少数。

如何防治

大多数主动脉夹层患者合并有高血压，虽然不清楚两者之间的关系是鸡生蛋还是蛋生鸡，但有一点可以确定，高血压可以促发主动脉夹层，因此对于高血压人群，应控制好血压。虽说防患于未然，但就当前医疗水平而言，我们能做到的预防措施仅此而已。

主动脉夹层急性期发病后首先应该严格控制血压，保证血压稳定在正常范围以内，尤其应做到不要让血压波动过剧。疼痛剧烈者给予镇痛镇静治疗，以减轻患者烦躁。手术治疗是治愈主动脉夹层的唯一有效方法。传统手术方法是开胸后切除病变段主动脉，采用人工血管将其替换，常需要进行体外循环，手术创伤巨大，有时甚至需要开腹，并发症率和死亡率均高。而腔内隔绝术微创治疗开辟了主动脉夹层治疗史上的新纪元，其方法是在腹股沟处股动脉开一小口，将带膜支架经股动脉导入主动脉夹层真腔内，释放支架隔绝封闭夹层内膜裂口，这样，血液便经由支架内流向远端而不进入假腔，有效避免了破裂风险，而假腔日后会慢慢自愈，这种手术方法创伤小，并发症率低，住院时间短，术后恢复快，极大地减轻了患者痛苦，是目前主动脉夹层的首选治疗方法。国际上Dake教授于1994年完成了世界上首例主动脉夹层腔内隔绝术，而国内则是由导师景在平教授于1998年率先开展了此项技术，至今已完成400余例，居国内外领先水平。

老李师傅转入我科后，我们将其病情以及治疗方法详细地给老李及其家属进行了介绍，他们毫不犹豫地选择了腔内隔绝术，手术非常成功，术后不到三天老李就下床了，一周后康复出院。“不定时炸弹”消除了，老李师傅出院时开心地笑了。

建议

胸痛并不一定都是“心痛”，还应警惕主动脉夹层所致的“血管痛”。“心痛”须医心，“血管痛”则要医血管，两者治疗方法迥异，因此，有病时一定要尽快到正规医院专科就诊，这样才能最大程度地避免误诊误治。