目的:
提高急性前列腺炎的诊治水平。
方法:
回顾性分析2001年1月~2004年3月35例急性前列腺炎的诊治结果,均采用抗感染、对症处理、支持等治疗, 2例伴前列腺脓肿行外科引流, 3例急性尿潴留者予留置尿管处理。
结果:
所有患者治疗3~5 d体温正常,血、尿常规及尿培养、B超检查1~2周恢复正常,排尿困难者最大尿流率改善。
结论:
急性前列腺炎患者在确诊后应早期、足量、长程应用敏感抗生素,并给予相应的对症治疗,有脓肿形成者应行外科引流。
2001年1月~2004年3月我院共诊治急性前列腺炎患者35例,效果良好。现报告如下。
1、资料与方法
1.1 临床资料 本组35例患者,年龄23~82岁,平均56岁。均因急性寒战、发热及尿频、尿急、尿痛和排尿困难就诊。排尿困难20例,急性尿潴留3例,部分患者伴下腹、会阴、腰骶部疼痛,坠胀不适及直肠刺激症状。病史1~7 d,平均3 d。体温38. 7~40. 0℃,平均39. 4℃。直肠指检(DRE):触痛7例,前列腺表面温度较高,其中2例有波动感。实验室检查:血常规 白细胞(8. 3~23. 1)×109/L,其中10×109/L 33例,中性粒细胞0. 82~0. 93;尿常规 白细胞+~+++;中段尿培养阳性21例,其中大肠埃希菌15例,假单孢菌4例,肠球菌2例;经直肠超声检查(TRUS)30例,前列腺体积18. 5~67. 4(36. 3±15. 2) m,l 18例有24处低回声区, 13例前列腺内血流丰富, 2例存在液性暗区(单侧);尿流率检查18例,最大尿流率(Qmax)15 ml/s 12例,平均10. 2 ml/s。
1.2 治疗方法 入院后首先予喹诺酮类或头孢类药物静脉滴注:左氧氟沙星300 mg 1次/d;环丙沙星200 mg 2次/d或头孢曲松钠2. 0 g 1次/d(根据药物敏感试验结果进行调整);治疗1周。然后改为口服左氧氟沙星200 mg 2次/d或头孢克洛500mg 2次/d,治疗3~4周。急性尿潴留者予留置尿管3~5 d,排尿困难者加用α受体阻滞剂,如盐酸坦索罗辛0. 2~0. 4 mg 1次/d,或特拉唑嗪2~4 mg1次/d,或阿呋唑嗪5 mg 2次/d,至少服2周。2例TRUS前列腺内存在液性暗区者行B超引导下穿刺引流,分别引流出脓性液体2. 5和4. 3 ml。
2、结果
35例患者经治疗后3~5(平均3. 5) d体温恢复正常(37. 0℃)。1周后复查血常规:白细胞
10×109/L 4例,中性粒细胞0. 7 18例;尿常规检查: 2例前列腺脓肿者白细胞+。2周后复查血、尿常规均正常。尿培养1周后仍有2例异常,均为大肠埃希菌, 2周后复查示阴性。2例前列腺脓肿者2周后复查B超液性暗区消失, 18例排尿困难者复查尿流率,Qmax 11~22 ml/s,平均16. 5 ml/s。
3、讨论
前列腺炎综合征包含一切与前列腺疾病相关的临床症状,最新的分类是1998年国际前列腺合作网络(IPCN)提出的,共分4大类:急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征及无症状性前列腺炎,其中急性细菌性前列腺炎与慢性细菌性前列腺炎占5％~10％。急性细菌性前列腺炎系指由尿道病原体微生物感染而引起的整个前列腺的急性炎症,前列腺导管系统开口于后尿道,而各开口的方向不同,故易被感染。其感染途径可以是:
①由尿道炎引起的上行感染;
②感染尿液逆流到前列腺管;
③由邻近器官的炎症,如直肠、结肠、下尿路的感染通过淋巴系统引起前列腺炎;
④通过血行途径引起感染,如呼吸道、皮肤、软组织的感染源通过血行引起前列腺炎。酗酒、纵欲过度、受寒、发热、全身感染等使前列腺充血的因素均可诱发前列腺炎。
急性细菌性前列腺炎多见于尿路上行感染,致病菌大多是革兰阴性肠道菌,如大肠埃希菌、肠球菌、假单孢菌及其他革兰阴性菌。典型的急性前列腺炎的临床表现为:寒战、发热伴膀胱刺激症状,下腹部、盆腔和会阴部疼痛,排尿困难,DRE前列腺增大,有触痛或有波动感,肛温升高。血常规检查白细胞及中性粒细胞计数升高。尿常规可发现大量脓细胞,尤以初始或终末期尿液为著。
血、尿细菌培养可找到致病菌。Kravchick等对28例口服抗生素48 h后仍持续高热的急性前列腺炎患者的尿、血标本进行培养(服抗生素前),阳性率分别为89％和25％,其中大肠埃希菌占68％、假单孢菌占20％肠球菌占12％。本组患者尿培养阳性21例,其中大肠埃希菌15例,假单孢菌4例,肠球菌2例。
急性前列腺炎的诊断并不难,主要通过病史、体检及血、尿常规和尿培养得出,但是老年患者反应性差,临床症状不明显或者合并呼吸道感染时,往往会漏诊、误诊而延误病情,本组共有5例高龄患者以发热为首要症状,初诊为呼吸道感染而治疗, 2 d天后出现尿频、尿急及排尿困难而考虑急性前列腺炎,延误诊断。急性前列腺炎还需与急性上尿路感染相鉴别,上尿路感染
多见于女性,临床多表现为发热、腰痛、尿培养阳性,但往往无排尿困难症状。另外,在诊断时切忌行前列腺按摩,以免引起感染扩散、加重病情。良性前列腺增生(BPH)患者伴有下尿路感染时,往往表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及尿潴留,但是一般不伴有畏寒、发热, DRE也不会有前列腺波动感及肛温升高。本组患者共15例有BPH病史,既往未出现过急性尿潴留; 7例有慢性前列腺炎诊治史。
急性前列腺炎的抗感染治疗对绝大多数患者安全、有效,为首选治疗方法,大多数病例可在36~48 h退热。抗感染治疗目前尚没有统一的方案:在用药前行中段尿培养及药物敏感试验,选择易进入前列腺组织和前列腺液的药物。氟喹诺酮在这方面有极大的优势,它是两性化药物,可高浓度地进入前列腺组织。氧氟沙星和环丙沙星为首选,四环素和大环内酯类适合可疑支原体及衣原体感染者。
Mears[3]推荐:环丙沙星200 mg/d,诺氟沙星400mg/d,依诺沙星400 mg/d,均每日分两次服用, 30 d为1个疗程;氧氟沙星300 mg/d, 6周为1个疗程。但因急性前列腺炎发作时前列腺组织及血管的通透性增加,故药物的选择相对宽松。我们建议治疗初期可选用新型喹诺酮或头孢类药物治疗,如疗效不佳,再根据药物敏感试验结果进行针对性调整用药。抗生素治疗的疗程还不确定,对于明确急性细菌性。
前列腺炎的患者疗程宁长勿短。虽然有时需延长疗程,但多数学者认为如患者疗效佳且致病菌对药物敏感,连续用药3~4周可预防复发。对于急性前列腺炎抗感染疗效不佳者,在考虑致病菌对药物敏感性差的同时,还应考虑有前列腺脓肿形成的可能,可借助TRUS以明确诊断,且应在抗生素治疗无效的48 h内进行,如检查证实有前列腺脓肿形成时,应早期在B超引导下穿刺引流。
在抗感染治疗的同时,还应根据不同病情给予相应的对症、支持治疗:高热时可给予物理降温或解热镇痛药并输液治疗;会阴部胀痛不适时予消炎痛栓缓解疼痛;尿潴留时留置尿管,如不能耐受或需长期引流者可行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流;排尿困难时给予α受体阻滞剂等。急性前列腺炎经过积极治疗者预后一般良好,但部分患者急性前列腺炎可持续存在,因此至少在3个月随访期内行细菌培养以指导治疗。急性前列腺炎患者外周带低回声区可持续存在很长时间,彩色多普勒超声检查、DRE、前列腺特异性抗原(PSA)可帮助其与前列腺癌相鉴别。
