内镜经鼻蝶再手术治疗复发垂体腺瘤

垂体腺瘤是神经外科常见疾病，因其位置隐蔽，周围毗邻重要结构多，肿瘤不易全切，复发几率高。目前多数垂体腺瘤的手术治疗时首选经鼻蝶入路。随着经鼻蝶手术的普及，术后复发需要接受再次手术的病人也逐渐增多。

无论前次手术是在显微镜下还是内镜下进行，都对手术路径造成较大的影响，使得再次手术的困难性和风险性明显增加。近年来颅底内镜技术发展迅速，内镜下经鼻蝶再手术治疗垂体腺瘤已经成为较常见的手术方式。现就内镜经鼻蝶入路再手术切除复发垂体瘤进行初步分析，总结其特点。

1、资料与方法

（1）临床资料

2008年1月1日至2012年6月30日，共进行垂体瘤手术527例，其中内镜下再手术病例52例。所有再手术病人均因垂体腺瘤接受过经鼻蝶垂体腺瘤切除术，其中18例(34.62％)为内镜手术，其余均为显微镜手术。初次手术后均经过病理证实确认为垂体腺瘤。所有病人均因为术前诊断垂体瘤复发而接受再次手术。

其中男25例，女21例，平均年龄44.08±13.69岁。其中两次手术者42人，42例。三次手术及以上者，4人，10例。再手术距上次手术时间三个月至11年，平均3.96±4.8年。术前有视力视野缺损者32例;有内分泌异常者29例，其中PRL高于正常值两倍以上者12例，生长激素升高者3例，孕酮下降6例，促甲状腺激素下降6例，促肾上腺皮质激素下降7例。所有泌乳素型腺瘤均为服用溴隐亭无效或不能耐受药物者。

2、方法

所有病例均在全麻下行单鼻孔内镜经鼻蝶入路肿瘤切除术。术中采用全身麻醉，病人仰卧位，需术中导航的病例用Mayfield 头架固定。0.5％稀碘伏灌注鼻腔消毒。用30°内镜经右侧单鼻孔探查鼻腔，松解鼻腔粘膜的粘连。根据鼻中隔与中鼻甲之间找到蝶筛隐窝，蝶窦开口有时粘连看不清，确认位置后可以切开粘膜暴露蝶窦口位置。

严格按照中线清除蝶窦内粘连的粘膜和瘢痕组织，在两侧颈内动脉隆起之间打开鞍底硬膜，在内镜直视下切除肿瘤。肿瘤切除后瘤腔均用Surgicel止血纤维及明胶海绵填塞，并应用双层人工硬膜及耳脑胶行颅底重建。术后8-24小时均行头颅CT检查。术中发现脑脊液鼻漏者，均取下肢肌肉、脂肪填塞，同时进行腰大池引流。术后出现脑脊液漏者，给予腰大池引流，卧床。

3、结果

（1）肿瘤全切33例(63.46％)，次全切除11例(21.15％)，部分切除8例(15.38％)。术中出现脑脊液鼻漏8例(15.38％)，术后48小时内出现脑脊液鼻漏3例(5.77％)。均经腰大池引流、卧床，于一周内治愈。

（2）术后病理，根据免疫组化结果：无功能腺瘤33例，泌乳素腺瘤13例，生长激素腺瘤4例，ATCH腺瘤2例，病理未见肿瘤2例。

（3）术后视力视野明显改善8例，无改善4例，无恶化病例。术前PRL增高12例，术后5例仍增高，其中两例较术前显著下降。生长激素升高者3例，术后恢复正常1例，明显下降2例。孕酮下降6例，促甲状腺激素下降6例，促肾上腺皮质激素下降7例，术后均无明显改善。

4、讨论：

（1）术前诊断：

本组有2例手术后病理报告未见瘤细胞。考虑为术后瘢痕增生误诊为垂体瘤复发。垂体瘤经鼻蝶手术后，蝶窦内及鞍内出现瘢痕增生，有时可能误做肿瘤复发，术前影像检查不易区别。建议垂体瘤手术后注意及时进行影像学与内分泌学复查，保留完整资料，根据病变进展情况判断是否复发。对于变化缓慢，没有明显临床症状的复发病例，手术宜谨慎。垂体瘤手术后磁共振复查时间，尽管仍有争议，但多数作者意见一般以术后三个月左右为宜。三个月内，由于缺血、水肿垂体组织及鞍区环境的变化，改变了垂体和肿瘤的信号特征。

鞍内填充物未完全吸收，以及局部组织炎症等原因，对残存肿瘤、炎性改变、正常垂体均不易分辨。但目前对于磁共振检查的间隔时间尚无统一意见。同时，对于功能性垂体腺瘤，需要检测其内分泌的变化情况，对于内分泌指标有明显反复的应尽早复查，及时进行放疗。本组有一例GH腺瘤，首次手术后GH下降，三个月内即出现升高，放疗后无明显改善，三个月后复查MRI发现肿瘤复发。再次手术后半年再复发。

（2）鼻腔结构变化：

鼻腔粘膜粘连，正常解剖标志不清。多数病人存在明显的鼻腔粘膜粘连，有部分病人鼻中隔穿孔。尤其在鼻中隔根部的穿孔容易与蝶窦开口混淆，导致方向判断错误。国内手术者很少采用切除中鼻甲的操作，故多数病人可以以中鼻甲导引寻找蝶窦开口。部分病人前次手术后鼻腔粘膜明显萎缩，内镜下视野比初次手术扩大，很容易建立鼻腔工作通道。

（3）骨性结构变化

前次手术后，骨性结构已经破坏，再手术时变化多样，主要是：

骨性鼻中隔不完整。根据前次手术者的不同操作习惯，鼻中隔缺损程度不同。本组再手术中，骨性鼻中隔根部无一完整。术中鼻中隔根部是重要中线定位标记，骨性鼻中隔部分缺如的病人，内镜下可以方便地向前下方稍扩大术野，多可有效显露上次手术边缘，找到残存的鼻中隔根部，而显微镜手术，这是很难做到的。对于前次手术为显微镜操作者，因为术野限制，鼻中隔缺损范围有限，本方法尤其有效。

蝶窦壁和蝶窦间隔以及鞍底情况变异很大。本组手术中，有两例术中见到蝶窦前壁和蝶窦间隔的骨性结构几乎完全恢复，但因为是新生骨，薄而韧，与粘膜粘连较紧，磨钻磨除时手感明显不同，手术中应注意。部分病人蝶窦壁有明显增生，但仍有明显缺损，同时，因鼻腔粘膜、蝶窦内存在大量瘢痕、粘连组织，解剖关系混乱，容易造成判断困难。此时需要耐心清理瘢痕组织后根据情况环形扩大骨窗范围，直到术野显露满意。处理蝶窦过程中，术前进行蝶窦薄层CT扫描，仔细判读骨性结构变化情况至为关键。

内镜与显微镜比较，在蝶窦内操作阶段的优势是视野宽广，视角可以随意转换，多数能够清楚暴露两侧视神经隆起、颈内动脉隆起、视神经颈内动脉陷窝等结构，直视下进行开放鞍底的操作。有利于定位和避免重要结构的损伤。对于结构特别复杂的病例，若有条件，使用术中导航可以非常有效地帮助进行术中定位，避免迷航与误伤。如果术中出现迷航，应该停止手术，进行影像学检查，明确定位后再继续操作，禁忌盲目探查。接近鞍底时，如果结构不清，有条件可以使用微型多普勒超声探查颈内动脉位置。

（4）鞍底操作：前次手术后，部分病人出现新生骨，鞍底骨孔变小，部分完全恢复封闭状态。需要用高速磨钻再次磨除。此步操作之前一定要清除蝶窦内瘢痕组织，清楚显露蝶窦内结构，确认上次手术后骨窗边界，以颈内动脉隆起、视神经隆起和斜坡切迹作为参照确定鞍底骨磨除范围。

多数病人鞍底已经没有骨质，有需要时仅需在前次手术基础上适当扩大即可。切开鞍底硬脑膜时需注意部分病人可见到前次手术放置的人工硬脑膜，需要仔细分离后取出。内镜在此步骤对于鞍底硬膜和瘢痕组织的区分能力要好于显微镜。

（5）肿瘤切除：再手术病人鞍内结构复杂，许多是肿瘤与瘢痕组织混杂切除，瘤腔形态不规则。内镜在此可以发挥抵近观察的先天优势，对于减少观察和操作死角，增加肿瘤切除概率有明显助益。本组病例中，显微镜手术后有残余肿瘤的病人12例，再手术全部切除9例(75％)。而内镜手术后残余肿瘤病人5例，再手术全切仅2例(40％)。说明首次手术中内镜手术切除效果要优于显微手术。内镜手术对于侵入海绵窦的肿瘤观察清楚，很多显微镜死角内的肿瘤使用内镜可以方便的切除。

即使遇到海绵窦出血等情况，也可以在直视下从容处置。大大扩展了经鼻蝶手术的适用范围。在处理与海绵窦、颈内动脉关系密切的肿瘤时，要注意毗邻关系。依靠术前MRI资料指导探查方向和范围。有条件的话，可以导航引导下进行。超声多普勒对于判断颈内动脉位置和距离辅助，避免损伤极为重要。本组有部分病例术中完全切除了侵入海绵窦内的肿瘤，术中清楚地暴露出颈内动脉。这是内镜技术优势与术者高超的手术技巧和丰富手术经验结合的结果。

（6）颅底修补：

再次手术病人，因为术区组织瘢痕增生，柔韧性差，血供差。术中术后容易出现脑脊液漏，出现脑脊液漏后，愈合能力差。故对再手术病人应该更加重视颅底重建。术中一旦出现可疑脑脊液漏，即应取肌肉脂肪进行填塞，并进行腰大池引流。本组手术主要使用人工硬脑膜和耳脑胶作为修补材料。

部分病人术中未见脑脊液漏，但术后1-2天内可以出现。这可能是术中已经存在脑脊液漏，但因量少而被忽视。也可能有部分病人肿瘤切除后鞍隔孔较大，脑搏动将蛛网膜撕裂造成术后脑脊液漏。所以术后同样要重视观察脑脊液漏，一旦出现，及时进行腰大池引流。

与显微镜手术相比，内镜经鼻蝶再手术治疗复发垂体腺瘤具备许多独特的优点：视野大，视角变化灵活，显露清楚，有利于术中定位，减少迷航，更加安全。内镜可以深入狭窄通道内部，深部操作视野好，在减少创伤的前提下可以方便的增加肿瘤的切除程度。

但是内镜手术的缺点也同样明显：首先，缺乏立体视觉，图像鱼眼效应明显，操作深度完全依靠景深作为参考。其次，内镜手术无法观察物镜后方，器械入路上存在盲区，增加了操作风险。带观察角的内镜操视轴与器械轴线不一致，初学者难以适应。由于内镜特殊的观察和操作特点，要熟练完成内镜手术需要大量的专门训练和临床积累，目前最主要的推广障碍仍然是训练问题。