后外侧小切口全髓置换术

人工全髓关节置换术(Otalhipart’horpalsty，THA)目前已成为治疗严重靛关节病变可靠而有效的手术治疗方法。传统手术切口行髓关节置换虽能较好地完成手术，但要求对关节部位完全、充分地暴露，90年代中期部分医生开始尝试将微创外科的理念融入THA中。202年10月至205年1月采用后外侧小切口置换207骸，疗效满意，现将结果报告如下。

一、资料与方法

1、临床资料：19 例患者(207髓)中男性28 例(68髓)，女性117例(121髓);年龄31一8岁，平均60岁。其中股骨头缺血坏死129例136髓，3例同期置换;股骨颈骨折46例46髓，其中新鲜骨折31例31髓，陈旧性骨折巧例巧髓;髓臼发育不良伴创伤性关节炎12例13髓;化脓性感染后遗髓关节强直7例;骨性关节炎5例。术前Hams评分平均(48士12)分。合并糖尿病者37 例。假体选择非骨水泥型Trifogy髓臼及Versys股骨柄假体(美国ziluner公司)。

2、手术方法：患者取健侧侧卧位。

(1)皮肤切口:大粗隆后缘作稍弯向后的弧形切口，切口近段与臀大肌纤维走形匕致。近侧1乃在大粗隆顶点上方。切口长6一scm，股骨头塌陷严重时，切口在大粗隆顶点上方的部分适当减少。

(2)显露及股骨颈截骨:切开皮肤和皮下，自深筋膜下臀大肌和阔筋膜浅面钝性游离，形成移动视窗(亦利于严密关闭切口)。沿粗隆后崎切开阔筋膜(臀筋膜)，向上沿臀大肌纤维走向切开部分臀大肌纤维束。钝性分离后暴露关节囊外脂肪层，骨膜剥离器分离关节囊与臀中、小肌间隙，剥离梨状肌止点，“U’，形切开关节囊，显露股骨截骨部，直视下根据术前X线片测量结果行股骨颈截骨，取出股骨头。

(3)髓臼准备及假体植人:利用MIS髓臼拉钩逐步显露髓臼并清理盂唇，切除增生骨赘及圆韧带残留部等。骨性臼缘完全显露后常规磨臼。对于术前骸关节活动受限明显的患者，术中需利用MIS拉钩充分显露，同时在“移动视窗”下松解髓周尤其前、内侧的粘连组织，逐渐增加活动度;如舰臼存在缺损或发育不良(Crown l一nl)，予以自体股骨头或异体骨植骨重建髓臼。髓臼准备满意后植入假体。

(4)股骨准备及假体植人:屈膝内旋股骨90，使小腿垂直于手术台面，使用“Jaws”弧形牵开器抬高股骨近端，髓臼拉钩置于股骨大、小粗隆部即可清楚地显露股骨颈。确定20左右前倾角后，紧贴大粗隆外侧开槽，手动扩髓后，依次扩髓至适宜型号后，安置试模并复位髓关节，测试髓关节活动范围及稳定性(曲骸10“，后伸10“，内旋60“)，双下肢均衡情况满意后安放假体。

(5)切口缝合:置负压引流。用PDS可吸收环线将后关节囊及剥离的梨状肌止点向前缝合于臀中肌止点后缘。随后PDS可吸收环线严密连续缝合阔筋膜及臀大肌筋膜，可吸收缝线严密缝合皮下，关闭切口。术毕，仰卧位内收肌紧张致外展受限的患者行内收肌松解。

3、术后处理：术后复查血红蛋白低于07 岁L者予以输血。术后第1天即开始床上髓关节功能及股四头及动力、静力训练。术后次日拔除引流管后即鼓励患者扶拐下地非负重行走。术后6周开始弃拐负重(髓臼植骨的患者术后6周亦开始部分负重，术后12周内完全负重)。

4、评价方法：:术后随访进行Harris评分。

5、统计学方法：本组病例数据以无士、表示，采用软件SPSSn.0进行数据处理。

二、结果

作本组 随 访 6一26 个月(平均12个月)。手术切口长(7.4士1.3)Cm(所有切口均10Cm);术中出血量(365*155)ml，术后引流量(151士66)ml。术中及术后输血12例，平均输血量512ml(400一80 ml)，3例双侧同期置换病例术后均予以输血。所有患者住院时间为(12士4)d。所有 患 者 术后X线片提示假体位置良好。3例3髓术后出现脱位，其中后脱位2，前脱位1例。3例患者年龄均超过70岁，脱位均发生在术后1个月内，1例前脱位因术后4d卧床使用便盆时，家属过分抬高髓部后出现，两例后脱位患者均在出院后坐椅及沙发时出现。

3例患者均在吸人麻醉下透视复位，并予以卧床穿丁字鞋3周，后脱位未复发。1例髓关节化脓性感染后遗强直患者术后13个月出现切口部窦道，手术探查窦道位于关节外，予以窦道切除，术后病理提示结核，予以抗疹;4例4髓切口术后延迟愈合，经换药后术后1个月内愈合。本组病例术中未出现髓臼及股骨近端骨折，术后亦无感染、神经损伤等并发症。无一例患者术后超声明确DVT发生。

患者术后 第1日即开始床上髓关节功能训练，扶拐下床括动时间为(2.8士0.8)d。191例198髓术后6周开始负重行走，其余8例9髓术后12周开始负重行走(患者年龄及肌力原因不能及时弃拐)。术后半年随访Harris评分改善平均(39士8)分，术后平均(85士8)分。