直肠脱垂如何诊疗

直肠脱垂中医称脱肛，是肛肠外科难治性疾病之一，其发病率国外为0.4％～2.1％，国内为0.4％～1.9％，多见于儿童、年老体弱或有腹泻、便秘的青壮年。一般病程较长，严重影响身心健康。目前，西医治疗直肠脱垂主要采用手术为主，如直肠悬吊固定术、直肠骶前韧带固定术等。虽然手术疗效肯定，但只能在条件好的大医院开展，且手术复杂，创伤大，并发症多，有一定风险。

总结回顾我医院20年来，采用中西医结合方法治疗直肠脱垂300例，疗效满意，创伤小，并发症少，操作简单，适宜基层开展，可供同道参考。

一、诊断（本病种参照1975年全国肛肠学术会议制定的统一标准）

1、分度标准Ⅰ度：排便或增加腹压时，直肠黏膜脱出肛外。

Ⅱ度：排便或增加腹压时，直肠全层脱出肛外。

Ⅲ度：排便或增加腹压时，肛管和直肠全层或部分乙状结肠脱出肛外。各种脱垂诊断时均要注明脱出长度。

2、直肠脱垂，肛门括约肌功能的判断

（1）肛门括约肌功能良好：能自控排便，括约肌收缩有力，肛门闭合良好。

（2）肛门括约肌功能不良：平时黏液溢出肛外，有时稀便控制不住，括约肌收缩无力，肛口闭合不严。

（3）无肛门括约功能：平时气体、稀便均不能控制，有时干便亦不能控制，括约肌萎缩，肛门无收缩力，肛门不能闭合。

3、直肠脱垂的疗效标准

（1）痊愈：Ⅰ度脱垂症状消失，直肠黏膜不再脱出肛外；Ⅱ、Ⅲ度脱垂，直肠全层不再脱出肛外。

（2）好转：症状基本消失，脱出显着减轻。

（3）无效：经治疗无明显变化。

4、直肠脱垂术后反应观察标准

（1）疼痛、发热及排尿障碍与痔术后标准相同。

（2）坠胀或持续数天。

5、直肠脱垂术后肛门括约肌功能判断标准

（1）肛门括约肌功能改善：术前无肛门括约功能者变为括约功能不良或良好，术前括约功能不良者变为良好。

（2）肛门括约功能变差：术后肛门括约功能较术前减退，为术前肛门括约功能良好者变为不良或无括约功能。

6、远期疗效标准术后随访2～3年未见复发者为远期治愈。

二、治疗方法麻醉选择：局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。

注射用药物：中药消痔灵注射液（国家批准药号），用前与0.5％利多卡因配成1:1液使用。

特殊手术器械：8公分、14公分长喇叭状肛门镜各一套，5号齿科针头、腰穿针头各1个，10毫升注射器等。

1、直肠内外注射治疗（也称双层注射术）将中药消痔灵注射液加等量0.5％利多卡因稀释后注射到直肠粘膜下层或直肠周围，局部产生纤维化，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定，直肠外壁与周围组织产生纤维化，起到粘连固定作用，达至直肠脱垂治愈目的。

(1)直肠粘膜下注射适应证：Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂，肛门括约肌功能正常。多用于青少年，可以单纯进行直肠内注射。

禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

操作要点：取侧卧位或截石位，局部碘伏消毒，铺无菌巾，局麻或骶麻后，选用特制的14公分长喇叭状肛门镜，腰麻穿刺针头接10毫升注射器，抽1:1消痔灵液10毫升，看清松弛的直肠粘膜，在直肠粘膜最上端，相当于直肠与乙状结肠交界处下方，环形选择3～5个平面，或纵行选择4～6行。每个平面选择3个点，各点距离相互交错，每点注药0.5～1.5ml，不要过深刺入肌层，或过浅注入粘膜内，以免无效或坏死。总量一般为20―40ml，（脱出时间长用量加大，多者一次可注射1:1消痔灵80ml）。注射完毕，食指进入肛内进行反复按摩，使药液均匀散开，注射局部不要产生硬结。肛内上祛腐生肌纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。

术后给抗菌素药口服或静脉滴注3天预防感染。

(2)直肠外注射适应证：Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，在直肠内注射后同时进行直肠外注射。

禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。

操作要点：在腰俞麻醉或局麻后，用细长腰穿针和10ml注射器，抽入1:1消痔灵液10毫升。

a先行肛门直肠左右注射，在距离肛缘1.5cm，3、9点位进针，刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入4～8cm，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢边退针边推药，注入药物6～8ml，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，两侧共注射药量10～20ml。

b肛门直肠后壁注射，沿直肠后壁进针，刺入4～8cm，到达直肠后间隙，此时，另手食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2―3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，注药5～10ml。

直肠前壁注射，要根据脱垂程度而定，一般中年妇女，脱垂多伴有阴道后壁膨出，此时一定进行直肠前壁注射，进针点，从会阴部（直肠阴道)间进针，刺入4-8公分，另一手食指进入阴道，触摸针尖在直肠阴道之间，可缓慢边退针边推药，注药量4-8毫升。直肠外注射总药量20-40毫升。注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。

2、直肠粘膜紧缩术本法只能作为直肠内外注射治疗直肠脱垂辅助治疗，单独使用疗效不佳。可在直肠内外注射完成后进行直肠粘膜紧缩术。

适应症：脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可见粘膜堆积明显直肠脱垂患者。

操作要点：在直肠3、7、11点位，用组织钳提起松弛粘膜，在基地部夹上大弯血管钳，在钳子底下用7号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。结扎后用手指扩肛，直肠必须顺利通过两横指，可以避免术后发生排便困难。结扎点位多少根据粘膜松弛情况定，一般一次结扎不超过三处，过多容易引起直肠狭窄，出现排便困难。

术后处理：适当运用抗生素，少渣饮食，每日换药。

3、肛门紧缩术适应证：适用于肛门括约肌功能不良或无肛门括约功能直肠脱垂患者，可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后，直接进行肛门紧缩术。

禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症，以及合并严重的内科疾病患者。

操作要点：取截石位或侧卧位，反复消毒会阴部皮肤及肛管，在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切除皮肤皮下组织，不切断括约肌，用组织钳提起耻线上方粘膜及粘膜下组织，在组织钳下方用大弯血管钳夹住，此时注意保持肛门口顺利通过2指，再用可吸收线贯穿缝合结扎。耻线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行u字缝合，最后用丝线缝合皮肤。如果在后部紧缩后，感到肛门紧缩不理想，还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。

术后处理：静脉点滴抗生素预防感染，少渣饮食控制大便3天，每日伤口和换药一次。

4、护理调摄

（1）术前一日肛门口周围15-20公分进行备皮，备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。

（2）术前晚与术晨用温皂水1000毫升灌肠一次。术晨测T、P。

（3）术后嘱病人卧床休息三天，并控制大便72小时。

（4）如术后肛门部胀痛或坠胀，遵医嘱给予患者止痛药物治疗。

（5）术后2-3天有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。

（6）嘱病人禁食生冷刺激性食物，术后24小时内可进半流食或少渣饮食。

（7）第一次排大便前，可用温皂水灌肠，以软化大便，并避免排便时过份用力。

（8）预防术后并发症，遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天，年老体弱者可使用一周。

5、术后辅助治疗1.2.3术后辅助治疗术后辨证分型口服中药

（1）中气下陷治则：益气养血升提固脱例方：补中益气汤加减炙营芪15g党参10g白术10g茯苓10g枳壳10g柴胡8g白芍10g升麻10g。

（2）津枯肠燥治则：补中益气、润肠通便例方：麻仁丸加减生地12g肉苁蓉10g火麻仁12g郁李仁10g炒枳壳6g黄芪12g升麻6柴胡6g麦冬10g玄参10g生甘草5g。

（3）湿热下注治则:清热利湿葛根5g生地10炒丹皮5g炒黄芩8g炒白术10g薏苡仁10g茯苓10g生甘草6g。