聊聊性别发育异常那些事

性别发育异常(DSD)，原来称为两性畸形，是一种先天性染色体、性腺和表型性别的发育异常或不匹配，关于其发病率的数据有限，总体发病率大约为1/4500-1/5500。先天性肾上腺皮质增生症(CAH)和混合性腺发育不全是模糊外生殖器最常见的二种病因，占新生儿期模糊外生殖器50％以上的病例。二者在世界范围的发病率分别为1:15000和1：10000，但是不同的人群发病率有差异。

临床分型：根据染色体核型分为三大类型，每个类型又根据不同病因分为不同类型。

1、46XXDSD：

（1）性腺(卵巢)发育异常：包括卵睾DSD、46XX男性(睾丸DSD)、单纯性腺发育不全

（2）雄激素过量：包括胎儿原因：CAH(21-，11-羟化酶缺乏最常见，3β-羟类固醇脱氢酶2 缺乏);母体原因：妊娠黄体瘤、外源性药物;胎盘原因：芳香酶缺乏，P450氧化还原酶(POR)缺乏;

（3）其他原因：泄殖腔外翻、阴道闭锁、苗勒氏管、肾、颈胸体节发育异常(MURCS)，其他罕见的综合征。

2、46XYDSD：

（1）性腺(睾丸)发育异常：完全性腺发育不全(Swyer综合征，又称46XY女性)、部分性腺发育不全、双侧睾丸消失或退化综合征、卵睾DSD；

（2）Leydig细胞发育不良 (LH受体缺陷)；

（3）雄激素合成异常：17,20-裂解酶缺乏、17β羟类固醇氧化还原酶(3型)缺乏、男性CAH(胆固醇侧链裂解酶StAR缺乏、细胞色素P450氧化还原酶POR缺乏、3β-羟固醇脱氢酶缺乏、17α-羟化酶缺乏)；

（4）雄激素受体和受体后缺陷：完全性激素不敏感综合征和轻度雄激素不敏感综合征；

（5）睾酮在外周组织中代谢异常：5α还原酶缺乏；

（6）抗苗勒氏管抑制物质(AMH)合成、分泌或其受体异常：苗勒氏管永存综合症；

（7）其他：重度尿道下裂、泄殖腔外翻。

3、性染色体DSD：

（1）45X(Turner综合征和变异体)；

（2）47XXY(Klinefelter综合征和变异体)；

（3）45X/46XY(混合性腺发育不良，卵睾DSD)；

（4）46XX/46XY(嵌合体，卵睾DSD)。

临床表现：

不同年龄的患者常常以不同的原因就诊。新生儿常因以下原因就诊：著模糊外生殖器、明显的女性外生殖器伴有阴蒂肥大，或后阴唇融合，或腹股沟/阴唇包块、明显的男性外生殖器伴有双侧睾丸未降，或小阴茎，或单发的会阴型尿道下裂，或轻度尿道下裂合并睾丸未降、有CAIS家族史、外生殖器表型和核型不一致。大龄儿童就诊的原因包括：存在原来没有认识到的模糊外生殖器、女孩腹股沟疝、青春期延迟或不完全、女孩原发闭经或男性化、男孩乳腺发育、男孩肉眼或周期性血尿。

诊断：

1、询问详细的家族史和母孕史；

2、体格检查：重点检查外生殖器以及内分泌疾病的特殊体征；

3、实验室检查：确定染色体核型，血清学检测各种激素水平、DNA分析特殊的基因突变、hCG刺激试验、ACTH兴奋实验、GnRH刺激试验；

4、影像学检查：超声、生殖道照影、盆腔MRI等

5、诊断性探查手术：如果经过实验室和影像检查仍然不能确定诊断和性腺性质，则需要行性腺探查，对性质不明确的性腺需要行性腺活检。

治疗：

1、非手术治疗；

（1）CAH患儿首先需要在小儿内分泌科进行系统治疗；

（2）激素替代治疗：对于性腺功能不足以启动青春期及维持第二性征者，需要在青春期前进行系统的内分泌治疗；

（3）心理治疗：从新生儿至成人期，给予规律的性、心理及社会支持可以使DSD患者获得很好的远期效果

2、手术治疗：

（1）性别决定；

（2）外生殖器整形：男性外生殖器整形：矫正阴茎下弯、重建尿道、阴囊成形、睾丸固定等;女性外生殖器整形：要保留阴蒂背侧的血管神经束以及阴蒂头的阴蒂成形术、阴道成形以及阴唇成形。

小结：性别发育异常不能单纯根据外生殖器的第一印象做出性别判断，并且即使经过详细的检查和评估仍有一半以上的DSD患者不能做出诊断。首先通过详细的询问病史、体格检查、化验室和影像学检查，必要时手术性腺探查，做出一个明确的诊断，最后由患者父母或者患者在充分了解病情以及相关知识后做出决定确定一个合适的抚养性别。术后需要进行长期的随访和心理干预治疗。