黄斑前膜的病理机制

黄斑前膜：也称黄斑视网膜前膜。自从20世纪30年代以来，眼科医生就认识到了由视网膜前膜引起的黄斑表面皱褶。

黄斑视网膜前膜曾被称为特发性黄斑部视网膜前纤维化、原发性视网膜皱褶、玻璃纸样黄斑病变、黄斑皱褶、继发性视网膜胶质增生、视网膜内界膜皱褶、黄斑前纤维增生、自发性视网膜黄斑前胶质增生等。这些描述反映了人们对这一疾病的不同程度和特征的认识。虽然大多数情况下黄斑前膜很少引起症状，并且发展缓慢，但是有时也可导致明显的视力下降和视物变形。

分类：根据病因不同，一般可以分为继发性、特发性、先天性黄斑前膜等。

1、继发性黄斑前膜：视网膜前膜已被描述与多种眼部状况和疾病有关，可见于多种疾病，如视网膜脱离和视网膜脱离手术、视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、各种眼内炎症、视网膜血管瘤、视网膜色素变性等眼底疾病、眼外伤和视网膜光凝、冷凝术等。

在视网膜脱离术后形成的黄斑前膜一般较厚，呈灰白色，明显影响视力恢复，发病率约3％~8.5％，这种黄斑前膜也称作黄斑皱襞(macular pucker)可以看作是增生性玻璃体视网膜病变(PVR)中的一种较轻的表现。

2、特发性黄斑前膜：发生在没有相关眼部异常或病史的眼，原因不明，好发于老年人，被认为是一种与年龄相关的增生性疾病。发生率约为5.5～12％，80％以上患者的年龄超过50岁。随着年龄的增长，发生率有提高趋势。多数患者无症状，少数有稳定的或缓慢进展的视功能损害。

20～30％的患者双眼发病，但多数双眼临床表现程度不等。多数患者无症状，视力好，发展缓慢。特发性黄斑前膜的患者中57％~90％存在玻璃体后脱离。对于有部分玻璃体后脱离的眼，当玻璃体完全从视网膜表面分离时，可能发生膜的自发分离，症状可以缓解，但发生率不超过1％。

3、先天性黄斑前膜：比较少见，多见于年轻人，是导致青少年低视力的重要原因。

组织病理性特征：主要由细胞和各种胶原成分构成。一般认为这种膜中的细胞主要来源于视网膜神经胶质细胞及视网膜色素上皮细胞，此外还可能存在其它类型的细胞，如：纤维星型胶质细胞、纤维细胞、肌纤维细胞、巨噬细胞、小胶质细胞，以及玻璃体细胞。黄斑前膜的胶原构成也有很大变异，有的黄斑前膜含有全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类胶原和纤维连接蛋白，有的则只含Ⅱ型胶原纤维。

病理生理改变

黄斑前膜内细胞成分的收缩，使视网膜被牵拉形成形态各异的皱褶。黄斑中心凹被牵引，将发生变形、移位。黄斑周围小血管被黄斑前膜牵引、压迫，产生扩张、变形、静脉回流障碍、黄斑毛细血管血流速度降低等，将导致血管渗漏、出血癍等现象。临床上可出现视物变形、扩大或缩小、视疲劳等症状。如果黄斑前膜形成的同时伴有玻璃体黄斑牵引，则容易产生黄斑囊样水肿，甚至板层黄斑孔。

临床表现

症状：黄斑前膜的常见症状有：视力下降、视物过小、视物变形

早期可无症状，当黄斑前膜影响到黄斑中心凹时有视力改变。视力通常为轻度或中度下降，很少低于0.1。当出现黄斑水肿或皱褶时，可引起明显的视力下降或视物变形，少数患者可能注意到复视或中心闪光。

视功能受影响的原因包括以下几个方面：

①混浊致密的黄斑前膜遮挡中心凹区;

②黄斑区受到牵引而变形，中心凹移位;

③视网膜血管渗漏和黄斑水肿;

④由于黄斑前膜的牵引导致局部视网膜缺血，轴浆流淤滞等。有人认为症状的严重程度与黄斑前膜的类型相关，如果黄斑前膜比较薄，95％的患眼可以维持0.1以上的视力，通常视力为0.4左右。有时，当玻璃体完全后脱离、黄斑前膜与视网膜分离后，症状可以自行缓解，视力恢复，但这种情况比较少见。

体征：根据膜的严重程度而不同。

1、轻度。黄斑区玻璃纸样反光、血管轻度迂曲，视力无明显变化或轻度下降。这种“玻璃纸样”稀薄的前膜只有经仔细的眼底检查才可能看到，通常没有明显的边界，轻度的黄斑前膜OCT扫描可能也不好确定，但FFA可显示有血管迂曲的变化。

2、中度。前膜下可见皱褶和条纹，牵拉视网膜内层。视力一般是0.3~0.6。

3、重度。黄斑前膜增厚，牵拉视网膜形成皱褶，黄斑移位，视网膜水肿，视力明显下降。FFA可有荧光渗漏和黄斑区水肿。

辅助检查

1、荧光血管造影(FFA)：有助于显示视网膜血管屈曲程度和前膜范围，准确评价视网膜血管渗漏和黄斑水肿程度，鉴别黄斑裂孔，判断视网膜下新生血管的存在以及黄斑缺血病变，提示预后。

2、光学相干断层扫描(OCT)：可以确定中心凹的轮廓改变以及视网膜厚度变化，准确判断视网膜劈裂或黄斑水肿的存在，还可以定量评估黄斑前膜术前厚度和术后的恢复情况。

治疗

1、定期观察。多数视力较好，无须手术治疗。

2、药物治疗无效。

3、严重患者可行玻璃体切除手术剥除前膜。

手术的目的是松解由黄斑前膜引起的牵拉，但并非所有病例都能通过手术提高视力。

手术适应症因人而异，通常只用于视力明显减退的病例。

如果主诉复视或视物变形明显且影响日常生活工作，即使还有较好的视力也可考虑手术。

对于视网膜脱离术后的继发性黄斑前膜，一般等到2-3个月后，前膜增生稳定，无活动性收缩时，进行再次手术。

有部分视力较好但FFA显示荧光渗漏及黄斑水肿的病例，手术也有助于视力恢复。

术前必须进行仔细检查，确定视力下降是由膜引起的还是有一些其他视网膜病理状况引起，如早期的黄斑裂孔、脉络膜新生血管、黄斑毛细血管扩张症、白内障、黄斑缺血、肿瘤等。还应该注意周边视网膜血管病变以及周边裂孔或格子样变性等异常情况的存在。

术后并发症

1、白内障：最常见，随访时间越长，发生率越高，很多病例视力提高几个月，随后因晶体核密度增加和皮质混浊，视力开始缓慢下降。通常，需要做了白内障手术后，才能体验到最好的术后视力。

2、视网膜出血：术中剥除前膜，常伴有后极部少量的出血。

3、视网膜裂孔：发生在1％~6％的病例中，几乎全在周边部。

4、视网膜脱离：约有1％~7％的手术眼术后可发生视网膜脱离，需要及时再次手术治疗。

手术预后

1、与手术时机有关

2、与黄斑功能有关

3、术后黄斑前膜复发

虽然玻璃体切除手术剥离黄斑前膜，为视力改善提供了很好的机会，但患者和他们的家庭必须理解手术可能发生并发症并引起视力不良，需要再次手术，甚至失去眼球。个人必须权衡危险和利益，判定手术是否是最好的做法。