华法林与新型口服抗凝药该如何选择？

抗凝药是通过作用于人体凝血系统而治疗或预防血栓的药物。它可以用于治疗腿部血栓（称为深静脉血栓或DVT），肺部血栓（肺栓塞或PE），其他动静脉血栓，心律紊乱（心房颤动或房颤）卒中风险增加时，以及机械心脏瓣膜等。几十年来，华法林一直是最常用的抗凝药。近年来，一些新型口服抗凝药（NOACs）上市作为华法林的替代品。因此目前需要抗凝的患者有了选择，在选择时应该考虑获益、风险、副作用和便利性。 上海德济医院大内科刘晓利新型口服抗凝药和华法林有何不同？

华法林治疗和预防血栓的作用是通过降低依赖维生素K的凝血因子的合成。华法林应用时每日口服一次，服用的剂量随遗传因素、用药原因和饮食因素而不同。因为每个患者用药剂量都不同，所以需要频繁监测血液指标并调整剂量以达到合适的水平（这个指标叫国际标准化比值或INR）。如果没有达到目标水平，患者血栓的风险增加；而超过目标水平，出血风险增加。所有的抗凝药物都会增加出血风险，华法林导致出血风险增加时，可以应用维生素K或血制品来补充凝血因子。

新型口服抗凝药通过作用于不同的凝血蛋白发挥作用。它们应用时效果可预测，所以不需要监测血液指标，也不需要调整剂量。它们的作用时间比华法林短。华法林的作用可以持续几天，如果漏服一次华法林，抗凝作用不受明显影响。而漏服一次新型口服抗凝药，抗凝作用会迅速下降。如果患者出血，华法林有解救药物，而新型口服抗凝药没有特异解救药物（目前其解救药物正在进行临床试验，尚未上市）。应用华法林的患者如果需要手术或有创操作，需要停用华法林好几天，在停用的时候，可能需要应用短效注射抗凝药或住院静脉注射抗凝药来防止血栓（称为桥接）。新型口服抗凝药物因为作用时间短，很少需要桥接，术前停用1到两天即可。

新型口服抗凝药

每日服用1至两次（不同药物，不同疾病而不同）。新型口服抗凝药对于房颤卒中预防和深静脉血栓及肺栓塞的治疗和预防作用已经得到证实，但不应该用于机械心脏瓣膜患者。

华法林

华法林用于房颤、深静脉血栓、肺栓塞、机械心脏瓣膜患者治疗已经几十年。其最常用的目标INR水平是2到3。它的价格便宜。

华法林应用有一些问题。首先，它需要用药好几天才可能达标。因此，在起效之前，常需要注射抗凝药物。常常因INR波动，而需要调整剂量及频繁监测血液指标。有时候，即使INR没有超标，也会出现脑出血。维生素K含量高的食物（深绿叶菜，例如菠菜）可以降低INR，有些药物（包括一些抗生素）可以升高INR。有几百种药物可以和华法林发生相互作用，因此患者调整药物必须告诉医生。

达比加群

对于房颤患者，达比加群预防中风的效果比华法林更好，并降低了脑出血的风险。对于治疗深静脉血栓和肺栓塞，达比加群和华法林效果近似。达比加群的剂量是150毫克，每天两次。对于肾功能不全的，可能需要减量至75毫克，每天两次。

利伐沙班

对于房颤的卒中预防，利伐沙班和华法林效果类似，而脑出血风险降低。对于深静脉血栓和肺栓塞的治疗和预防，利伐沙班和华法林效果相当，而严重出血并发症低。用药方法是每天口服1至两次。对于慢性肾病患者可能需要减量。

阿派沙班

对于房颤卒中预防，阿派沙班每日两次优于华法林。对于深静脉血栓和肺栓塞的治疗和长期预防，两者效果相当。阿派沙班比华法林严重出血并发症少。在所有的新型口服抗凝药中，阿派沙班肾脏清除最少，大多啥经肝脏代谢。

依度沙班（艾朵沙班）

对于房颤卒中预防以及深静脉血栓和肺栓塞的治疗来说，依度沙班每日一次与华法林作用类似，而严重出血并发症低于华法林。

新型口服抗凝药和机械心脏瓣膜

机械瓣血栓风险增加，必须应用抗凝药（常用华法林）防止瓣膜上形成血栓。新型口服抗凝药对于这种适应征的研究不多，一项研究显示达比加群对于机械瓣效果不如华法林，并且出血更多见。

如何选择？

现在，对于深静脉血栓和肺栓塞的治疗和长期预防以及房颤的卒中预防有了很多药物可选择。对于某些病人来说，可能会中意于新型口服抗凝药的近似甚至更好的效果和更好的安全性。另一些病人可能更中意经典的药物（华法林）。欧洲各医学会的指南推荐对于房颤卒中预防的最佳选择是新型口服抗凝药。美国指南推荐对于INR难以维持在目标水平的患者首选新型口服抗凝药。华法林有特异解救药物，而新型口服抗凝药的特异解救药物尚未上市。

药物依从性也很重要。有时会忘记服药的患者或许应用华法林更合适，因为华法林作用时间较长，而且INR监测可以提醒患者。从便利性而言，新型口服抗凝药不需要监测血液指标，不需要调整剂量，基本和食物及其他药物无相互作用。另外，还需要考虑费用问题。