孤立肾上尿路结石的微创治疗

孤立肾上尿路结石可导致上尿路梗阻，造成不同程度肾积水，代谢产物排出障碍，出现氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱，甚至尿毒症，危及生命。孤立肾上尿路梗阻的治疗原则是尽快解除梗阻，最大限度的保护和恢复肾功能。上尿路梗阻可在较短时间内对肾功能产生严重影响，梗阻时间长短与肾功能恢复密切相关。有资料表明：发生梗阻36小时解除者，肾小球滤过率和肾功能可完全恢复，梗阻2周者可恢复45~50％，梗阻3~4周者可恢复15~30％，超过6周很难恢复。孤立肾急性梗阻性肾衰，病情危重，应采取简单、快速有效和创伤小方式引流尿液，改善全身状况，为二期手术创造机会。对于急性上尿路梗阻和病情较重者，我们采用输尿管置管引流或经皮肾造瘘，其中输尿管置管引流16例，微创经皮肾造瘘22例，待病情稳定后再做进一步治疗。输尿管置管引流作用：一是起暂时引流，二是便于ESWL术后结石排出，防止形成“石街”，再次造成梗阻。经皮肾造瘘术作为一种微创、高效、成功率高的引流术式，不但可有效引流尿液，而且可为二期手术提供操作通道。输尿管置管引流较皮肾造瘘相比，操作简单，费用较低，适用于基层医院；但据Mokhmalji等报道输尿管置管可出现腹部隐痛、膀胱刺激症状和血尿，而且双J管可打折、缠绕、扭曲导致梗阻，因此，有条件医院，应尽可能采取经皮肾造瘘术（PCN）解除上尿路梗阻。对于病情危重的输尿管上段结石和肾输尿管多发性结石，应首选经皮肾造瘘术。东莞市人民医院泌尿外科孟祥军

逆行输尿管镜碎石术（URL）适用于输尿管中、下段结石、ＥＳＷＬ定位困难或治疗失败者以及ＥＳＷＬ后形成石街者,和少数位置相对较低的输尿管上段结石。对于体积较大的输尿管上段结石，因为结石距肾盂较近，容易返回肾内，为了彻底清除结石，可联合ESWL治疗，亦可采用mPCNL。mPCNL和URL相比较，住院时间较长，费用高，但mPCNL术后结石取净率明显高于URL。本组采用mPCNL，结石取净率为94％，采用URL取净率为76％。

传统的PCNL由于扩张通道高达F30，故对患者仍有一定创伤，而且术中大出血和肾皮质撕裂的发生率也较高。据报道，采用mPCNL取石，穿刺通道仅扩张到F14或F16，以输尿管镜代替肾镜，显著降低了术中出血和肾皮质撕裂的危险性。我们采用mPCNL治疗肾输尿管结石,输血率仅1.4％。mPCNL由于穿刺通道细小，出血少，创伤轻微，为手术提供良好条件，且可多次碎石，减轻手术对孤立肾的创伤。Liou等对83例经mPCNL或ESWL治疗的孤立肾患者进行平均4.3年，最长14年随访，未发现对肾功能造成损伤。

由于碎石器械的改进，术者临床经验的累积，目前ESWL已经作为大多数肾结石治疗的首选方法，其适用于2cm的肾结石且无上尿路梗阻者，但对于下例情况需行mpcnl：

1、结石直径2cm;

2、结石直径2cm但伴有上尿路梗阻（输尿管结石或狭窄）；

3、铸型肾结石，移植肾结石，多发性肾结石，肾盏颈部梗阻的肾盏内结石,肾下盏结石；

4、x线定位困难的阴性结石，eswl难定位者；

5、eswl治疗失败者；

6、胱氨酸、草酸钙结石，不适于eswl治疗。微创经皮肾镜取石术处理孤立肾肾结石应尽量应用单通道取石,减少肾单位的丢失。穿刺点选择肾中盏与肾上盏,使输尿管镜能到达的肾盏最多。对于铸型肾结石和多发性肾结石，我们采取单通道分期mPCNL，间期5-7天，术后置入双J管1根，4-6周后拔除双J管，拔除输尿管内支架后,密切随访,发现残留结石下移至输尿管,以输尿管镜气压弹道碎石处理结石。处理孤立肾结石，穿刺定位应准确，手术操作要轻柔，以免撕裂肾盏，导致术中出血，影响手术操作。

一侧肾受损或切除时，健侧肾立即代偿性增生，肾血流量也同时增大,采用传统开放手术，创伤大，易出血。采用微创腔内技术治疗孤立肾上尿路结石疾病，无须开刀，创伤轻微，出血少，基本不需输血，降低围手术期并发症率，术后康复快，可最大限度保护肾功能。其适应症宽，成功率、安全性均优于传统开放手术，还可反复多次取石。现阶段，随着外科技术的提高、腔内器械的改进和激光技术的应用，微创技术已成为尿石症的主要治疗手段，尤其在孤立肾上尿路结石治疗中可作为一种重要的治疗方法。