放疗并发症慢性放射性肠炎的手术治疗

放疗是多种恶性肿瘤常用的治疗方法，过去由于恶性肿瘤治疗效果差、肿瘤患者生存期短，所以放疗的慢性并发症如慢性放射性皮炎、慢性放射性肠炎等没有引起足够重视。随着肿瘤治疗的不断进步，肿瘤患者生存时间逐步延长，慢性放射性肠炎逐渐成为影响肿瘤患者术后生存和生活质量的因素之一，该病在近几年逐渐为临床医生认识和重视。本文就慢性放射性肠炎作一简单介绍，重点关注该病的手术治疗。

病因：慢性放射性肠炎(CRE)是盆腔放疗后出现的一种并发症，常见于接受放射治疗的宫颈癌、前列腺癌及直肠癌患者。本病以射线导致肠粘膜下小动脉闭塞性脉管炎和肠壁纤维化为主要特征，最终导致肠腔梗阻、肠壁病变穿孔等改变。该病多发生在接受放疗后12~24个月，亦有短至放疗后3个月、长至放疗后30年确诊为慢性放射性肠炎的报道。小肠对射线最为敏感，而末段小肠位于盆腔且位置较为固定，是最易发生放射性损伤的部位，其次是直肠和乙状结肠。该病与放疗的剂量和方法有关，放疗的剂量越大，发生CRE的可能性越高，而适形放疗等措施可以降低正常组织的照射剂量，阿米福汀等药物可保护正常组织减轻放射损伤。根据以往的报道，其整体发病率在1.2％~15％之间。由于CRE的病理改变在放疗后进行性加重，所以其症状也是随着时间的推移越来越重。

临床表现 ：轻中度的CRE常表现为腹痛、腹泻、粘液血便、里急后重感等等，以内科治疗为主，可使用止泻、营养肠粘膜、微生态制剂等治疗。CRE的手术指征包括肠狭窄梗阻、肠瘘、肠穿孔和严重肠道出血等，其中肠梗阻约占70％，肠瘘可表现为与体表、膀胱、阴道等相连通的管道。有盆腔放疗史的患者出现上述症状应考虑到CRE的可能。结肠镜可以看到放射损伤的直肠、乙状结肠或末段回肠表现为粘膜水肿、苍白、表面呈颗粒状、质脆，严重的可见瘘管、狭窄等；消化道造影可发现末段小肠或结肠的肠腔结构改变和狭窄。CT检查可以看到放疗区域的肠管对称性增厚或晕圈征、走行僵硬、肠腔狭窄、漏管形成；增强CT可见病变肠段强化不明显，这是肠壁闭塞性脉管炎所致，可与恶性肿瘤复发相鉴别。手术当中可见CRE肠管苍白、增厚变韧、蠕动差，与肿瘤、炎性肠病等其它病变所致的肠梗阻有较明显的区别

手术特点：过去由于放疗后的恶性肿瘤存活病人较少，对CRE的认识不足，当直肠癌、宫颈癌等患者于术后出现肠梗阻时，在排除肿瘤复发以后，往往按“粘连性肠梗阻”进行手术。不论是肠粘连还是CRE，出现严重肠梗阻时都应手术治疗，但区别粘连性肠梗阻和CRE，对手术时机、手术方式的选择有重要意义。轻度粘连性肠梗阻其肠壁本身通常是健康的，如果通过短期保守治疗缓解了症状，可以继续观察；而CRE是进行性加重的病变，一旦出现肠梗阻，即使通过保守治疗缓解，以后肯定仍会加重复发，并可能出现穿孔、肠瘘、出血等其它并发症。粘连性肠梗阻手术时只需将肉眼所见病变肠管切除，有的甚至只需做粘连松解无需切除肠段；而CRE的病变和梗阻范围会随时间推移逐渐扩展，应适当扩大切除范围，防止术后剩余肠段病情复发再次手术。粘连性肠梗阻在肠切除后可按一般原则行肠吻合；而CRE的特点决定其行小肠切除后应在必要时选择顺蠕动方向的侧侧吻合，乙状结肠或直肠切除后有的患者必须做肠造口。由于射线还可能引起皮肤损伤，CRE患者的手术切口往往愈合差，容易发生切口愈合不良、切口感染、切口疝等，以往的做法是延迟拆线或避开放射区域做手术切口；我科对部分病例实施腹腔镜下手术治疗，由于皮肤创伤小且避开放射损伤部位，可有效避免切口并发症的发生。但由于CRE患者多为再次或多次手术，肠管粘连重，腹腔镜下操作难度大，对医生的腔镜水平要求高，故该技术无法在基层医院推广。同一般的胃肠手术一样，如能通过小肠减压、营养支持等措施缓解症状改善一般情况，可使得择期手术更为安全可靠。

所以总结CRE的手术特点是：

1、轻中度无并发症的患者予以内科治理；

2、有肠梗阻、肠瘘等并发症的CRE患者宜积极手术；

3、CRE手术时应适当扩大切除范围，顺蠕动方向的侧侧吻合或造口是合适的处理方式；

4、腹腔镜手术可有效减少或避免切口并发症。