如何治疗输尿管结石

1、临床资料

1、1一般资料

本组75例，男61例，女14例，年龄17-66岁，左侧39例，右侧35例，双侧1例，上段11例，中段40例，下段24例。结石大小0、4-0、7cmX1、2-2、2cm，多发者3例，合并结石段息肉和炎症组织包裹的12例，狭窄4例，ESWL无效的10例，形成石街的3例。B超示患侧轻度积水的45例，中度以上积水23例，IVP不显影的5例，1例双侧结石合并肾后性肾衰。

1、2治疗方法

连续硬膜外麻醉，截石位。采用日本奥林巴斯F7或F8/9、8输尿管镜和美国科以人公司钬激光(功率60w)，成像系统监视下进入膀胱。寻及患侧输尿管口后插入斑马导丝，在液压泵注水条件下沿导丝用“反挑法”进入输尿管口，然后调低灌注压力，继续进镜至结石处。经输尿管镜工作通道放入550μm钬激光光纤，调整功率05-1、0J/5-10Hz，对准结石，以“虫噬样”方法将结石击碎至2mm以下，部分结石碎末可随冲洗液排出。合并息肉或炎症组织包裹则一并切除，如结石处有狭窄，先行钬激光切开。术中粘膜出血，光纤头距离出血处约0、5mm左右以电凝模式发射能量止血。术后留置双腔尿管，1-2天后拔除。常规放置F5双j管，2-4周后膀胱镜下取管。

2、结果

平均35、2min。术后住院2-5天，平均2、4天。2例上段较小结石冲入肾盂，未寻见，术后行ESWL。2例合并狭窄，在钬激光切开过程中穿孔，改行开放手术。12例结石合并息肉和炎症组织包裹的，行钬激光切除，管腔通畅。7例合并结石周围输尿管粘膜出血，予以钬激光电凝，止血满意。术中无输尿管撕脱等严重并发症。术后无发热、感染等。71例钬激光碎石者2-6周后随访，结石排净率94、3％(67/71)，B超复查患肾积水不同程度减轻。一例合并较长段狭窄患者术后1月复查结石未排出，且积水量较术前增大，再次入院开放手术取石并狭窄段切除。

3、讨论

钬激光是一种高能脉冲式固体激光,波长2100nm,输出能量为0、2～4、0J,输出频率5～45Hz,传导光纤不但细,而且具有可弯性,是目前公认的腔内碎石最好能量源。其碎石作用主要靠光热效应和二次冲击波效应来发挥,能击碎各种类型的结石,碎裂结石2mm碎片的数量都与脉冲能量成比例增加。

相对于高脉冲能量而言，低脉冲能量碎石速度虽然慢，但是相对安全，对光纤的损伤小，结石粉碎更加彻底，且碎石过程中结石移位不明显，所以钬激光碎石效果在较高的频率、较低的脉冲能量(小于1、0J)设置时最佳。我们在实际治疗中亦有同样体会，采用高频率和低能量设置时最佳，结石多成粉末，术后排出快，排净率高。[3](3)对于结石下方有狭窄或伴有增生息肉、肉芽组织包裹时,应先行息肉钬激光消融或切开狭窄环，将导丝通过后再行钬激光碎石术。有两例合并狭窄导丝不能通过，钬激光穿孔后改开放手术，发现结石下方狭窄段输尿管近乎闭锁，长度近1cm。

一例合并狭窄者术后复查，结石未排出，且积水量增大，再次入院行手术切开取石，狭窄段切除。我们认为术中如发现狭窄段较长且导丝不易通过者，经钬激光切开不能使管腔明显通畅的，应行开放取石，狭窄段切除。

总之，输尿管镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石高效、微创、安全,恢复快,是输尿管结石首选的治疗方法。[4]对并发的息肉、狭窄等病变可同时处理,对ESWL失败的输尿管结石亦是一种理想选择。