腹腔镜脾切除术哪些体会？

原发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种获得性器官特异性的自身免疫性疾病，是由于人体内产生抗血小板自身抗体导致单核一巨噬细胞系统破坏血小板过多从而导致血小板减少。脾切除术是治疗ITP的主要手段之一，腹腔镜下脾脏切除(laparoscopicsplenectomy,LS)术相对于传统的脾切除术具有创伤小、切口美观、术后疼痛轻、平均住院时间缩短等优点。我科自2007年4月至2008年12月收治了2例血小板减少性紫癜的患者为其成功实施了腹腔镜脾切除术,经过精心术前、术后护理，效果满意。

现报告如下：

1、临床资料

本组患者共2例，男1例，女1例。年龄男67岁，女54岁。临床表现为出血，均有皮肤瘀点瘀斑、齿龈出血和鼻出血，大便隐血阳性1例，术前诊断为:特发性血小板减少性紫癫，其中一例脾亢合并有贫血，术前B超及CT检查，2例脾脏轻度肿大(上下径小于15cm)。2例LS均成功，手术时间分别为180、300min，平均245min。术中出血量150ml及350mL，术后一天拔除胃管，手术时间较长的在术后二天内拔除胃管，手术一天后开始进食流质饮食。术后住院5-7d，平均5.8d，均康复出院。病人术前均有不同程度的血小板减低，为23.6x109/L，术后第3天复查血小板均有不同程度上升，为125.7x109/L。

2、术前护理

LS是近几年开展的一项新的脾脏疾病治疗手段，国内尚未普及，患者及其家属对该术式了解甚少，会对手术的安全性及疗效产生怀疑。为此，术前耐心、细致地向患者及家属讲述IS的适应证、方法、优缺点及临床开展情况，解除患者的顾虑和担心，取得病人的充分信任，并主动配合治疗。常规做心电图、拍胸片了解心肺功能有无异常，查血常规、凝血时间及凝血酶原时间、血小板计数，了解病人的凝血机制。术前一天备血400-800mL，对难以纠正的血小板减少患者可用血浆置换法或直接输人血小板悬液以提高血小板数量。

按常规做好术区备皮，尤应彻底清洁脐部皮肤。因为腹腔镜手术需在脐部或在脐周穿刺建立操作孔，故既要彻底清洁脐内污垢，又要保证脐内皮肤完好无损。术前常规禁食12h，禁水4～6h。术前晚上给予肥皂水500mL灌肠，排空大便。术晨置胃管、尿管，对食道胃底静脉曲张程度较重的病人，置胃管前嘱病人先口服10ML液体石蜡油，硅胶胃管前端用石蜡油润滑后动作轻柔地插人胃内，防止食道胃底静脉破裂出血。

3、术后护理

全麻未清醒者去枕平卧，头偏向一侧。予持续低流量吸氧，氧流量为3升/分。禁食、禁饮，术后一天拔除胃管，胃肠道功能恢复时间较长的在48～72h内拔除胃管，术后48h开始进食流质饮食。术后密切观察生命体征的变化，监测血压、脉搏、呼吸每15～30min一次，至病情稳定后可改为每2h测一次。

观察神志、意识、血氧饱和度、面色、末梢循环、腹部伤口及引流管的情况。保证各种管道通常，特别是避免脾窝处引流管折叠、扭曲、堵塞，并注意观察引流液的量及性质。如每小时引流量大于100mL，应考虑内出血可能，立即通知医生。腹腔引流管一般于术后2～3d拔除。

预防术后并发症:

①腹腔内出血:密切观察病人生命体征，腹部体征，末梢血循环，引流管内引流液的情况。如发现异常情况应及时通知医生，必要时做好再次手术的准备。

②发热:脾切除后，机体的免疫功能及抗感染能力均下降，容易引起脾热、术后反应热、细菌感染及并发症等因素而导致的发热，直接危害病人的生命安全[2]。故要密切观察脾切除术后患者的体温。术后每日测体温4次，观察有无发热以及发热的持续时间，及时给予物理及药物降温，定期化验血象，合理使用抗生素。

③血栓形成:术后严密监测血小板的变化，出现腹痛，下肢肿痛或者突发呼吸困难时应警惕，防止静脉血栓的发生，血小板增至400x109/L以上，应酌情使用抗凝药物。

4、出院指导

向患者及家属讲解出院后要定期监测血常规，观察血小板、血红蛋白的变化，合理调配饮食，劳逸结合，预防感冒，定期复查、随访。