动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南

一、蛛网膜下腔出血的预防

1、高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔的关系并不明确。但高血压患者还是要服药控制血压，以防止缺血性和出血性中风，以及对心脏、肾脏及其他脏器的损害（Ⅰ类，A级证据）。

2、戒烟可以降低蛛网膜下腔出血的风险，尽管其关系是间接的（Ⅱa类，B级证据）。

3、对高危人群进行动脉瘤普查的价值不是非常确定（Ⅱb类，B级证据）；无创性的检查手段可以应用，但血管造影仍是临床诊断动脉瘤的金标准。

二、动脉瘤性SAH的自然史和结果

1、首次出血后的严重性要尽快评估，这对预测结果、制定诊疗计划十分重要（Ⅰ类，B级证据）。

2、对未处理的破裂动脉瘤而言，在首次出血后第一个24小时内再出血率至少为3-4％，尤其是在12小时内，以后在出血一个月内，每天的出血概率为1％~2％。3个月后，每年的出血风险为3％。对于可疑蛛网膜下腔出血的患者要尽早诊治（Ⅰ类，B级证据）。

3、以下因素对再出血概率有影响：首次出血的严重性、出血至入院的间隔时间、血压、性别、动脉瘤特征、脑积水、早期脑血管造影和脑室外引流（Ⅱb类，B级证据）。

三、SAH的诊断

1、SAH是急症，但经常被误诊。突发的剧烈头痛要高度怀疑为蛛网膜下腔出血（Ⅰ类，B级证据）。

2、怀疑SAH的患者应接受CT检查（Ⅰ类，B级证据）。CT结果为阴性时，强烈推荐进行腰穿检查脑脊液（Ⅰ类，B级证据）。

3、蛛网膜下腔出血的患者应接受脑血管造影，以确定动脉瘤的存在和其具体特征（Ⅰ类，B级证据）。

4、在脑血管造影不能提供时，可考虑MRA或CTA检查（Ⅱb类，B级证据）。

四、急诊评估与术前治疗

1、应对SAH病人进行严重程度的分级，有助于预测预后和病人分拣（Ⅱa类，B级证据）。

2、目前还没有对存在头痛和其他潜在SAH症状患者的标准诊断程序。

五、SAH后防止再出血的药物治疗

1、血压要有监测，在高血压相关的再次出血、低血压引起的脑缺血之间掌握好平衡，并注意脑灌注压的维持（Ⅰ类，B级证据）。

2、对于蛛血病人防止再出血来说，仅仅卧床是不够的。必须要有综合性的有效治疗措施（Ⅱb类，B级证据）。

3、尽管老的研究表明抗纤溶治疗总体而言无效。新的证据表明，应在术前短期应用抗纤溶药物，妥善处理动脉瘤后可停止应用抗纤溶药物，并预防性应用扩容和抗血管痉挛药物（Ⅱb类，B级证据）。但仍需要进一步研究。在血管痉挛风险较小和/或晚期治疗的患者，可以考虑应用抗纤溶药物（Ⅱb类，B级证据）。

六、对动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的开颅和介入治疗

1、动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，应进行手术夹闭或者介入栓塞治疗，以降低再出血率。（Ⅰ类，B级证据）

2、动脉瘤包裹术后、手术夹闭不完全或者栓塞不完全的患者比那些动脉瘤处理完全的患者具有较高的再出血率，应该进行长期造影随访，并尽可能将动脉瘤处理完全。（Ⅰ类，B级证据）

3、动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者入院后，应由有开颅夹闭经验和介入治疗经验的医生组成的团队进行评估。当开颅夹闭或介入栓塞均可行时，采用介入治疗更为有利。（Ⅰ类，B级证据）。能提供两种治疗方法的神经外科中心在治疗中更有优势，当然，在决定治疗方案选择时还要综合考虑病人本身的特点（Ⅱa类，B级证据）。

4、尽管以前的研究表明蛛血后早期治疗与晚期治疗总体结果无显着差别。但早期治疗可以减少再出血率，而新方法的出现提高了动脉瘤早期治疗的效果。因此，对多数病人而言，推荐早期治疗（Ⅱa类，B级证据）。

七、关于医院

1、应该尽早将患者送到既有有经验的脑血管外科医生，又有有经验的神经介入治疗专家的医院（Ⅱa类，B级证据）。

八、关于麻醉

1、在动脉瘤手术过程中，应尽量减少降低血压的时间和程度（Ⅱa类，B级证据）。

2、目前并没有足够的证据支持在临时阻断血管的过程中要升高血压，也没有用药方面的推荐。但如果有医生这样做，也是合理的（Ⅱb类，C级证据）。

3、在某些动脉瘤手术中可以选择亚低温，但不作为常规推荐（Ⅲ类，B级证据）。

九、脑血管痉挛的处理

1、口服尼莫地平已被证明对缓解动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛有效（Ⅰ类，A级证据）。其他的钙离子拮抗剂，无论是口服还是静脉用，还不确定。

2、在早期治疗动脉瘤后即应开始治疗脑血管痉挛，推荐维持正常血容量（Ⅱa类，B级证据）。

3、高血容量、高血压、高血液稀释度的3H治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。

4、根据病情，在3H治疗的同时，还可以进行脑血管成形术和/或选择性动脉内应用扩血管药物（Ⅱb类，B级证据）。

十、脑积水的处理

1、蛛网膜下腔出血后患者出现症状性的慢性脑积水，可进行暂时性的脑室外引流或永久性的脑脊液分流手术（Ⅰ类，B级证据）。

2、对于急性蛛网膜下腔出血后出现脑室扩大和意识障碍的的患者，可行脑室外引流（Ⅱa类，B级证据）。

十、癫痫的处理

1、在蛛网膜下腔出血后，可考虑预防性应用抗癫痫药物（Ⅱb类，B级证据）。

2、并不推荐长期地常规应用抗癫痫药，但有癫痫危险因素者除外，如有癫痫史、脑内血肿、脑梗塞，或大脑中动脉动脉瘤（Ⅱb类，B级证据）。

十一、低钠血症

1、SAH后避免应用大量低渗透压的补液，也不主张缩减血容量（Ⅰ类，B级证据）。

2、可通过综合监测中心静脉压、肺动脉楔压、出入液量和体重变化来监测血容量变化。

3、可用醋酸氟氢可的松和高渗盐水治疗低钠血症（Ⅱa类，B级证据）

4、在某些情况下，要控制液体摄入，以维持正常血容量（Ⅱb类，B级证据）。