手足口病患者的诊疗指南

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)，肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

一、临床表现

(一)普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。

(二)重症病例表现。

少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

1、神经系统：精神差、嗜睡、易惊;头痛、呕吐;肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑病。

2、呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及湿艋蛱得簟

3、循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀;出冷汗;心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。

二、实验室检查

(一)血常规。

普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

(二)血生化检查。

部分病例可有轻度ALT、AST、CK??-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

(三)脑脊液检查。

神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增一多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

(四)病原学检查。

肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。

(五)血清学检查。

急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

三、物理学检查

(一)胸片。

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。

(二)磁共振。

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

(三)脑电图。

部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。

(四)超声心动图。

左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。

(五)心电图。

无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q～T间期延长，ST～T改变。

四、诊断标准

(一)临床诊断病例。

在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

1、普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

2、重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。

(二)确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1、肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。

2、分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3、急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

五、鉴别诊断

(一)普通病例。

需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。

(二)重症病例。

1、与其他中枢神经系统感染鉴别

(l)其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

(2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

2、与重症肺炎鉴别

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。

3、循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

(一)持续高热不退。

(二)精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循环不良。

(五)高血压或低血压。

(六)外周血白细胞计数明显增高。

(七)高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

(三)3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

(四)具备以下情况之一者应住院治疗。

1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。

2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪。

3、呼吸浅促、困难。

4、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。

具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。

八、治疗

(一)普通病例。

1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2、对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

(二)重症病例。

1、神经系统受累治疗

(1)控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg?次，每4～8小时一次，20?～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。

(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。

(3)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/(kg?d);氢化可的松3～5mg/(kg?d);地塞米松0.2～0.5mg/(kg?d)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲基泼尼松龙10～20mg/kg?d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5～1.0mg/(kg?d)。

(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

(5)严密观察病情变化，密切监护。

2、呼吸、循环衰竭治疗

(l)保持呼吸道通畅，吸氧。

(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80％～100％,PIP20～30cmH2O,PEEP4～8cmH2O,f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量)。

(5)头肩抬高15～30度，保持中立位;留置胃管、导尿管。

(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。

(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

(8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

(9)抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉哇等。

(10)有效抗生素防治继发肺部细菌感染。

3、恢复期治疗

(l)避免继发呼吸道等感染。

(2)促进各脏器功能恢复。

(3)功能康复治疗或中西医结合治疗。

附件1

手足口病诊断标准及处理原则

1、手足口病是由肠道病毒引起的出疹发热急性传染病，其型别甚多，但主要以柯萨奇A16型及肠道病毒71型最为常见。该病虽可在多年龄组引起感染，但常在婴幼儿中造成暴发流行，临床表现以出疹、发热为特征，斑丘疹常发生于口腔黏膜及手、足远端部位。本病如无合并症，一般预后良好。

2、诊断原则

手足口病的诊断应根据流行病学资料，临床表现及实验室检查等综合分析。确诊时须有血清及病原学的检查依据。

3、诊断依据

3.1.1 流行病学资料 流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前患者有直接或间接的接触史。

3.1.2 多为5岁以下婴幼儿。

3.1.3 手、足、口皮肤、粘膜出现典型斑丘疹及疱疹样损害，并伴有卡他性症状。

3.2临床表现

3.2.1 典型病例

潜伏期一般2―7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1―2天或发病的同时有发热，多数在38℃左右，持续2―3天，少数病人3―4天以上。有中枢神经系统合并症几乎都有发热，且持续时间长。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔黏膜溃疡疼痛，患儿有流涎拒食。口腔黏膜疹出现比较早，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现斑丘疹或疱疹。斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等。手足远端部位的斑丘疹和疱疹一般无疼痛和痒感，愈后不留痕迹。在同一患者手、足、口病损不一定全部出现。

3.2.2不典型、散发型病例

出疹只表现在患者身体某一个部位上，斑丘疹或疱疹稀疏且不典型，往往很难与出疹发热性疾病鉴别，须进行病原学和血清检查。

3.2.3合并症 有的可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、驰张性麻痹、肺水肿等，但以无菌性脑炎、心肌炎等最为常见。

3.3实验室检查

3.3.1 血液检查的细胞总数一般正常或偏高，分类时淋巴细胞较高，中性粒细胞较低。

3.3.2 有中枢神经系统并发症时，脑脊液细胞数可增多，蛋白升高。

3.3.3 发病后从粪便、咽喉漱口液分离或检测到相关病毒。

3.3.4从脑脊液或疱疹液分离或检测到相关病毒。

3.3.5从早期血清中检测出相关病毒IgM抗体。

3.3.6恢复期血清中和抗体比急性期有≥4倍的增长。

3.4诊断及鉴别诊断

3.4.1本病主要诊断依据：好发于夏秋季节;以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，并呈流行趋势;临床表现发热，继之口腔黏膜和手、足等部位出现斑丘疹及疱疹样损害;病程短，预后良好。

3.4.2凡3.2.1典型病例须加3.3.3至3.3.6任何一项。则可诊断本病。

3.4.3凡3.2.2不典型病例须加3.3.4至3.3.6任何一项，或加3.3.3和3.3.6两项也可诊断本病。

3.4.4本病应与口蹄疫疱疹性口炎、疱疹性咽喉炎、风疹、水痘等鉴别。

4、治疗原则

在治疗方面，本病如无并发症，预后一般良好，多在一周内痊愈。治疗原则主要为对症治疗。可服用抗病毒药物及清热解毒中草药及维生素B、C等。有合并症的病人可肌注丙球蛋白。在患病期间，应加强患儿的护理，作好口腔卫生。进食前后可用生理盐水或温开水漱口，食物以流质及半流质等无刺激性食物为宜。手足口病因可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、驰张性麻痹等，故应加强观察，不可掉以轻心。

5、预防原则

本病至今尚无特异性预防方法。加强监测，提高监测敏感性是控制本病流行的关键。各地要做好疫情报告，托幼单位应作好晨间检查，及时发现病人，采集标本，明确病原学诊断，并作好患者粪便及其用具的消毒处理，预防疾病的蔓延扩散。流行期间，家长应尽量少让孩子到拥挤的公共场所，减少感染的机会。医院应加强预防，设立专门的诊室，严防交叉感染。在伴有严重合并症的手足口病流行地区，密切接触患者的体弱婴幼儿可肌注丙球蛋白。