普通外科疾病诊疗规范有哪些--胰腺

胰腺疾病

胰 腺 癌

【 病史采集 】

1、不明原因的体重下降；

2、腰背疼痛进行性加重，影响睡眠；

3、消化吸收不良、脂痢；

4、黄疸，多呈进行性。

【 体格检查 】

1、腹部肿块，注意是否伴血管杂音；

2、腹胀、腹水；

3、胆囊胀大；

4、黄疸。

【 辅助检查 】

1、肝肾功能、血糖、淀粉酶检测；

2、癌胚抗原（CEA）测定；

3、大便常规注意脂滴及隐血试验；

4、B超检查；

5、低张十二指肠钡剂造影；

6、纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）；

7、黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）；

8、有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查；

9、必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查；

10、电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。

【 诊 断 】

根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。

【 鉴别诊断 】

需要与之鉴别诊断的疾病为：

1、慢性胰腺炎；

2、胰岛肿瘤；

3、胆管下段癌或嵌顿性结石；

4、十二指肠降部及乳头肿瘤。

【 治疗原则 】

1、非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。

（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；

（2）应用维生素K，改善凝血机制；

（3）支持、对症治疗；

（4）预防性抗生素应用；

（5）化疗药物敏感性差；

（6）放疗：可在术中进行。

2、手术治疗：

（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；

（2）手术方式：

1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；

2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；

3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；

4）胆―肠、胃―肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；

5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。

【 疗效标准 】

1、治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症；

2、好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失；

3、治疗无效、或未治疗者。

【 出院标准 】

达到治愈、好转临床疗效者。

急性胰腺炎

【 病史采集 】

1、腹痛：注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等）；

2、诱因：注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病；

3、有无胆道病史及腹部手术、外伤史。

【 体格检查 】

1、腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛；

2、腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音；

3、有无Gray～Turner征（腰胁部皮下紫兰色瘀斑）及Cullen征（脐周紫兰着色）；

4、血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。

【 辅助检查 】

1、血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查；

2、B超或/和CT检查；

3、腹部X线平片检查；

4、血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析；

5、肝肾功能检查，注意SGOT、LDH升高。

【 诊断与鉴别诊断 】

依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。Ransons 11项指标可帮助分型及判断预后，其中前5项为入院时查，后6项为住院48小时内查，阳性结果3项以内为轻型，≥3项为重型。

附：Ranson指标：

1、年龄在55岁以上；

2、血糖（BS）11μmol/L以上；

3、白细胞（WBC）16 109/L以上；

4、乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上；

5、谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上；

6、红细胞压积（Ht）下降10％；

7、血清钙（Ca++）小于2mmo1/L；

8、碱储备（BE）小于―4mmo1/L；

9、尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上；

10、氧分压（PaOz）小于8kPa；

11、体液丢失大于6L。

鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。

【 治疗原则 】

1、非手术治疗：

（1）禁食、持续胃肠减压；

（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用；

（3）抑制胰腺分泌，应用5 - FU、H2受体拮抗剂、善得定或施他宁；

（4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。

（5）营养支持。

2、手术治疗：

（1）手术适应证：

1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重；

2）合并胰周感染或胰外器官病变；

3）并发胰腺脓肿；

4）不能排除其它外科急腹症者。

（2）手术方式：

1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；

2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；

3）减压性胃造瘘；

4）营养性空肠造瘘；

5）腹腔灌洗、引流管放置。

（3）术后处理：

1）同非手术疗法；

2）保持各灌洗、引流管通畅；

3）密切监测病情，注意并发症防治；

4）手术后2周内TPN，2周后经空肠造瘘管注入营养液，由PPN+PEN逐渐过度到TEN。

【 疗效标准 】

1、治愈：症状、体征消失，手术病人切口愈合，无并发症或并发症消失；

2、好转：症状、体征减轻，或手术并发症稳定，需延期作进一步治疗；

3、未愈：症状、体征加重或未治疗者。

【 出院标准 】

达到临床治愈、好转疗效者。