改良胫骨定位技术单束解剖重建ACL

传统单束前交叉韧带（ACL）重建能较好控制膝关节前后稳定性，但控制旋转稳定差；双束解剖重建ACL能更好地恢复正常ACL 解剖结构，关节稳定性控制良好，但手术时间长、费用高、技术要求高。近年研究表明单束解剖重建ACL能较好恢复ACL解剖结构及功能，术后关节稳定可，且比双束重建费用低、技术要求低。

采用胫骨定位股骨隧道（Transtibial）技术往往无法解剖重建股骨隧道，很多学者提出不同的改良方法。韩国Joon Kyu Lee教授采用一种新改良胫骨定位技术单束解剖重建ACL，并与前内侧技术相比较，结果发表在近期的JBJS上。

2007年9月-2010年11月共151例患者采用改良胫骨定位技术、52例前内侧技术，回顾性选取151例中52例患者（术前基本情况与前内侧组一致）；最终改良组、前内侧组各52例纳入研究。所有纳入研究患者无其他主要韧带损伤或骨折，均采用自体股四头肌腱，至少随访24月、术后2周行CT平扫。

改良胫骨定位技术

取前内侧切口（关节线下方4-5cm、胫骨结节后内2-3cm、鹅足附着点上方1cm、内侧副韧带前），屈膝90o，60o胫骨定位器，定位于前内侧束足印与后外侧束足印中间，常规操作建立10mm胫骨骨道；维持屈膝90o，置入直径7mm股骨定位器，同时给予胫骨一个前移、内翻、外旋的力量（如图1），使用股骨定位器定位于股骨外侧髁内侧面的髁间窝外侧分叉嵴，常规操作通过胫骨骨道建立10mm股骨骨道。

图1 ? 术中给予的胫骨力量方向：1前移、2内翻、3外旋

前内侧技术

取前内侧切口（高于鹅足附着点、平胫骨结节、胫骨结节与内侧副韧带之间），55o胫骨定位器，定位于前内侧束足印与后外侧束足印中间，常规操作建立10mm胫骨骨道；屈膝120o，股骨定位器定位于股骨外侧髁内侧面的髁间窝外侧分叉嵴，常规操作通过胫骨骨道建立10mm股骨骨道。

所有移植物股骨侧金属界面螺钉固定，胫骨骨道生物可吸收螺钉固定，腱尾在胫骨骨道外口下1cm双皮质螺钉固定。

术后康复：术后完全伸直固定，术后4周内使用限制支具限制屈曲0o-90o，术后6周完全屈曲；术后6周内逐渐部分负重，确保股四头肌力量恢复，术后6月后可完全活动。

术后2周二维CT平扫评价移植物倾斜度（如图2），三维CT评价骨道长度、骨道定位（如图3），末次随访行前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、KT-2000测试前移度，改良Lysholm评分、Tegner评分、IKDC评分。

图2 上图：横断面上股骨骨道与股骨前后轴成角（FAA），中图：冠状面上股骨、胫骨骨道内口连线与关节线成角（JGC），下图：矢状面上股骨、胫骨骨道内口连线与关节线成角（JGS）

作者发现移植物倾斜度FAA改良组小于前内侧组，JGC、JGS两组无明显差异；股骨骨道长度改良组长于前内侧组，胫骨骨道长度改良组短于前内侧；股骨定位改良组较前内侧组偏前下，但两组无明显差异。两组末次随访膝关节稳定性及评分无明显差异。

图3 上图：四分法分析股骨定位，中图：解剖轴法分析股骨定位，下图：四分法分析胫骨定位

前内侧技术解剖定位股骨骨道有时需要增加辅助切口，膝关节需屈曲120o术野相对受限；采用作者改良胫骨定位技术可避免上述问题。作者指出该技术胫骨骨道长度（32.3 ± 3.1）短于前内侧技术，但28mm足够稳定固定移植物；同时使用7mm股骨定位器有利在10mm胫骨骨道内外旋。

（译者注）单束解剖重建ACL既能恢复ACL解剖结构，也能提供足够膝关节稳定，临床应用较多；该技术只需术中施加胫骨一个前移、内翻、外旋的力量，操作方便，不妨一试。