小儿右室流出道起搏治疗心脏病好吗

右室流出道起搏治疗先天性心脏病的优势：

1、保护心功能，减少心肌重构

间隔部起搏由于起搏位置临近正常传导束，起搏后兴奋沿左右束支传导至心室，使双侧心室基本同步兴奋-收缩，从而避免了由于RVA起搏所致心室间不同步所导致的二尖瓣反流和心功能不全。有关儿童的研究表明无论是术后早期还是长期随访均发现，间隔部起搏左右心室不同步现象明显小于心尖部起搏，其心肌灌注、左室心肌收缩和心功能无明显改变，二尖瓣反流和房颤发生率少，心内膜下心肌活检无肌纤维排列紊乱等现象。

RVOT起搏对左心功能的改善是有益的，尤其是对术前已合并心功能不全者，RVOT起搏可明显改善心功能，减轻患者临床症状，提高其生活质量。其LVEF、活动耐量均有所增加，而耗氧量却减少。与此相反，RVA起搏却可使心功能恶化，虽然有不同报道，但大多数研究表明，长期RVA起搏可造成左室扩大、二尖瓣反流增加和心功能不全加重，术前合并心功能不全者，发生率更高。心室间和心室内收缩不同步化现象明显、心肌灌注减少、心内膜下心肌纤维排列紊乱以及心肌细胞内线粒体排列异常等现象，二尖瓣和三尖瓣反流导致心房扩大，使房颤的发生率明显增加。

2、改善症状、提高生活质量

儿童右室起搏常应用于病窦综合症（sick sinus syndrome , SSS）和各种原因所致的严重房室传导阻滞患者。由于年龄小，需起搏的时间要长于成年人，而起搏器并发症的发生和起搏时间长短有明显正相关。因此，安装前应进行全面评估。对RVA起搏的研究报道虽有所矛盾，但大多数研究表明，即使术前无心功能不全者，长期RVA起搏也会导致左心收缩功能下降，出现心力衰竭，术前合并心功能不全者发生率更高，这主要是和RVA起搏导致兴奋-收缩顺序紊乱，造成左右心室和左室内收缩不同步有关。RVOT起搏可消除这种不利影响，研究发现，RVOT起搏时，其12导联EKG的QRS波窄，组织多普勒研究显示QRS起点到肺动脉收缩血流距离和QRS起点到主动脉收缩血流的距离缩短，这表明左右心室间趋向于同步收缩。长期随访，RVOT患儿心功能明显改善，其自觉症状减轻，6分钟步行试验距离增加，生活质量明显提高。

3、起搏稳定、可靠

RVA起搏的优点在于电极导线易于固定，起搏参数稳定。对照研究发现，RVOT起搏，其术后早期和长期随访各参数如起搏阈值、感知和阻抗均无明显改变，起搏稳定可靠。其参数变化规律和RVA起搏相同，即术后1个月和术后1天相比，阻抗增加，起搏阈值稍增加。但随激素缓释电极的广泛应用，这种现象明显减少。与RVA起搏不同，RVOT起搏电极一旦固定，基本无位移的发生，安全性较高。

四、右室流出道起搏并发症

1、术后电极移位：发生率较小，因间隔部位起搏使用的是主动螺旋电极，拧入室间隔后很少发生移位。大规模研究仅见少数报道出现术后早期电极移位需重新固定。

2、术后肺高压：原因不明，仅见个案报道RVOT植入电极后早期出现肺高压，患儿出现胸闷、气急、右心功能不全表现，予利尿和镇静等处理后好转。

3、 主动脉瓣损伤：流出道圆锥部间隔靠近主动脉瓣，如安装不当可造成主动脉瓣损伤，但临床未见报道。主要是由于圆锥部间隔光滑，不易固定，且植入后电阻较高，一般流出道安装都选择室上嵴下间隔[6]。

4、心室间和心室内收缩不同步：虽然发生率较RVA起搏少，但仍然约1/3-1/2的患者会出现此现象，即使出现，不同步间期也较短（窄QRS波），对心功能影响较小。

5、 心功能不全：大多数研究表明RVOT起搏对心功能无明显影响，甚至可改善心功能不全，尤其是术前就合并心功能不全者，临床症状明显减轻。但也有报道，部分RVOT起搏者，心功能出现恶化，考虑主要和术前心功能状况以及电极安装位置不当有关，位置不当可造成起搏阈值增加，感知不良，甚至心室不同步现象增加，从而影响心功能。

虽然从目前的实验结果看尚有矛盾之处，需进一步深入研究，但由于间隔部起搏更接近生理状况，且以后电极更换也较RVA起搏容易，因此，在儿童起搏器安装时应更多选择RVOT起搏。