皮层体感诱发电位在脊柱脊髓的应用

皮层体感诱发电位（cortical somatosensory evoked potentials, CSEP）为测定脊髓中感觉通路的电生理检查之一，可较准确地进行脊髓功能定量分析，对脊柱脊髓疾患的病情判断、术中监护、预后评估有一定的帮助[1、2、3]。作者选择了我科1999年8月至2001年4月间101例脊柱脊髓疾患，对其进行了术前检查、术中监护、并观察术后脊髓功能恢复情况，分析各因素间的相关性，以进一步探讨CSEP在骨科领域的应用价值。

1、 临床资料与方法

（1）一般资料 本组101病例中男性57例，女性44例，年龄7-72岁，平均42岁。病变位于颈段54例，胸及胸腰段47例，包括脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎外伤、胸椎管狭窄症、胸椎管占位型病变（硬膜外及髓外硬膜下）、胸腰段骨折脱位、脊柱侧凸畸形以及脊椎结核、肿瘤等(见表1)。术式有颈椎前路减压植骨融合术、颈椎后路单开门椎管成形术、胸椎板切除椎板减压术、胸椎管占位探查摘除术、胸腰椎骨折复位内固定术、畸形矫正术以及脊椎肿瘤切除术等。

（2） CSEP术前检查 术前检查的目的是：了解脊髓是否有损伤，为术前诊断提供依据；纪录波形以便麻醉后及术中参考对照。采用NECOLET诱发电位仪，1.7版本。检测颈段脊髓时，用表面电极刺激尺神经或正中神经，记录导联为C3或C4-FPZ；检测胸及胸腰段脊髓时刺激胫后神经，记录导联为CZ-FPZ。刺激强度约25-35MA，刺激频率3HZ，叠加次数约30-200次，主要观察P1、N1波（刺激尺神经、正中神经时为N19、P22；刺激胫后神经时为P37、N45）的潜伏期、波幅及各波形的分化情况。

（3）术中CSEP监测 麻醉方式一般采用连续硬膜外麻醉或氨氟醚、笑气、芬太尼复合全身麻醉。麻醉期间应用监护仪连续监测血压、心率、心电图、血氧饱和度，复杂手术时多采用自体血回输。在切开皮肤前进行第一次测定，纪录麻醉后CSEP的表现，术中在进行可能伤及脊髓的操作之前动态监测；同时观察体位改变、外部环境等其他因素对CSEP的影响，以便及时发现有价值的CSEP改变。

（4）术中监测标准 标准Ⅰ:为普遍接受的标准,即较麻醉后潜伏期延长10％伴/或波幅下降50％作为“报警”阈值。标准Ⅱ：应用沈氏推荐的临床CSEP术中监护临界值，即D、E级患者术中波幅较麻醉后下降不超过50％，潜伏期延长不超过70％；B、C级患者术中波幅下降不超过40％，潜伏期延长不超过50％[4]。另外，符合下列条件之一者可确诊为脊髓损伤（可逆性或非可逆性）：①术中唤醒试验证实；②术后临床检查发现脊髓功能损害加重。

（5）术后评估 本研究主要评估患者术后短期内临床疗效。在病人住院期间或出院后（两周-6个月），随访病情缓解情况，以患者主观症状及临床体征检查为主要依据。主观症状缓解，同时查体有相应体征变化时，判定为治疗有效。

2、结果 根据检测结果，脊髓受压或损伤后波形表现可分为以下四种类型:

（1）型 未引出波幅，近似一条直线。本组3例，属完全性脊髓损伤，均为Frankel A级患者，术中监测意义不大；术后脊髓功能均没有明显恢复，手术目的多为稳定脊椎而不是抢救脊髓。

（2）型 明显异常，可见有反应，但波的序数不能辨认，或波的正负呈不规则形式，潜伏期不能计算或计算不准确。本组21例，属脊髓部分损伤，为Frankel B级（4例）、C级（15例）或D级（2例）患者。术中监测不理想；术后有11例患者感觉肌力均有所恢复，且多为脊髓急性损伤，治疗有效率为52.4％。

（3）型 CSEP异常，正负波出现，可测量，各波分化好，潜伏期延长、波幅下降。本组59例，属脊髓轻中度损伤，为Frankel B级（1例）、Frankel C级（14例）或D级（44例）患者。术中监测意义较大，可及时发现异常改变；按诊断标准Ⅰ进行评定有变化者18例，按诊断标准Ⅱ评定13例术中表现异常，证实为脊髓可逆性损害者9例。术后大部分患者症状缓解，49例患者感觉肌力明显恢复，疗效为83.1％。

（4）型 正常波形，高峰波略呈W形，其潜伏期、波幅均在正常范围。本组19例，脊髓无明显受损，为Frankel E级（4例）或D级（15例），属病变早期。术中监测目的明确，减少并发症尤其是医源性截瘫的发生；按诊断标准Ⅰ进行评定有变化者6例，按诊断标准Ⅱ评定4例术中表现异常，而证实为脊髓可逆性损害者2例。术后16例病情有不同程度缓解，疗效为84.2％。

CSEP分型与Frankel分级相关数据分析如表2及图2所示: CSEPⅠ型表现者全部为Frankel A级,Ⅱ型主要为B、C级,Ⅲ型主要为C、D级,Ⅳ型主要为D、E级；A级患者CSEP均为Ⅰ型表现，B级大部为Ⅱ型表现，C级为Ⅱ、Ⅲ型表现，D级为Ⅲ、Ⅳ型表现，E级均为Ⅳ型表现。CSEP分型与术后症状缓解率相关性分析见表3，CSEPⅠ型表现者术后病情无明显改善，Ⅱ型疗效尚可，以Ⅲ、Ⅳ型疗效较为肯定。根据不同诊断标准术中监测结果病例数比较及评价指标比较分别见表4、5，我们可以看出灵敏度、漏诊率相同，特异度、误诊率不同，标准Ⅱ较Ⅰ特异度高而误诊率低，灵敏度均为100％、漏诊率为0。

另外，分析术中CSEP发生改变（确诊为脊髓可逆性损害）的11例操作过程，主要有脊椎椎体肿瘤切除（3例）、椎管内占位病变摘除（2例）、脊柱侧凸凹侧撑开（2例）、颈椎后路“单开门”时牵拉脊髓（2例）、胸椎管狭窄椎板切除（1例）、胸椎CD椎板钩置入（1例）。在所有易引发CSEP变化的操作中，各单项所占百分比如图3所示。

3、讨论 自1977年体感诱发电位被用于术中监测以来，CSEP在脊柱脊髓外科领域的应用日益广泛。CSEP是通过感觉冲动经脊髓后索即薄束与楔束传导的，因脊髓感觉区与脊髓前角很近，又为一个整体被蛛网膜所包绕，故通过CSEP检查可及时发现脊髓损伤与否及其程度[5]。

（1）脊髓损伤程度、预后与CSEP检查结果的相关性 脊髓损伤程度可通过Frankel分级定量表示出来，但往往受主观因素的影响。本组病例中CSEP检查结果与脊髓分级是一致的，Ⅰ型表现的病人多为脊髓横断、完全性瘫，手术减压对脊髓恢复意义不大，术后症状缓解不理想；Ⅱ型表现的病人多为脊髓损害较重者、不全瘫，手术可为脊髓恢复创造一定条件，但疗效不确定；Ⅲ型表现的病人脊髓损害较轻，手术减压对脊髓恢复意义重大，术后大部分病例症状缓解明显；Ⅳ型表现的病人脊髓无明显受损，手术主要目的为切除病灶、稳定脊椎以及防止病变进一步发展。CSEP能较准确地对脊髓做出功能性诊断和定量分析，判断可逆性脊髓损伤病情演变，已成为诊断脊髓损伤和判断脊髓功能的重要手段。本组病例显示，CSEP检查结果除与脊髓损伤程度相关性好外，与术后症状缓解率也有一定关联，在某种程度上有助于治疗手段的选择。另外，CSEP具有中枢放大作用，很灵敏，较临床体征要早3-4周反应病情变化，故可根据潜伏期缩短程度判断预后[6]。

（2）CSEP在脊髓手术中的监护作用 早期发现脊髓可逆性损伤、判断损伤程度、有效预防医源性截瘫的发生，是脊柱脊髓手术中CSEP监护的重要目的。CSEP灵敏度高, 可及时反映出脊髓所处状态，弥补了传统的唤醒试验的不足，可确定神经传导通路上的急性损伤及其部位，使诱因及时得到纠正，使脊髓手术的安全性大为提高；同时也使得以往高危甚至禁区的手术变为可能。本组病例中，易发生脊髓损伤的手术操作依次为：椎体肿瘤或椎管内占位病灶切除、脊柱侧凸凹侧撑开矫形术、颈椎后路“单开门”椎管成形、胸椎管狭窄椎板咬除以及胸椎板下放置椎板钩。笔者认为，在脊柱脊髓肿瘤切除、脊柱侧弯矫形术中，CSEP的应用价值最为明显。在脊柱侧弯矫形尤其是凹侧撑开时，脊髓及血管易受到牵伸改变，过度牵伸可导致脊髓局部缺血，而CSEP对脊髓缺血改变十分敏感，立即表现出潜伏期延长、波幅降低、甚至波形消失[7]。在肿瘤切除术时，CSEP亦可帮助确定肿瘤周围或肿瘤内的神经组织，保证了外科医生实施更广泛、更理想的操作。另外，监测文件对外科医生和麻醉人员具有法医学上的潜在价值，没有监测的手术可能被认为缺乏安全标准。

（3）CSEP监测标准 目前，CSEP监护限于观察波幅及潜伏期改变。潜伏期增加10％和（或）波幅下降50％以上提示脊髓功能损害，为目前普遍接受的“金标准”。事实上由于病情轻重、病变部位、手术操作等影响，很难确立单一标准。本研究中，应用不同监护标准灵敏度均为100％，而特异度有显著差异，标准Ⅱ更具实用性。笔者认为，监测标准在一定范围内具有弹性，随病情、部位及操作不同而变化，发现波形的改变并揭示其原因是一个颇具挑战性的工作。及时发现有价值的变化固然很重要，但过多的信息可能会干扰术者的操作；而错误的信息可能会导致不可挽救的严重后果，没有信息比错误信息要好。在CSEP波形改变达到“报警值”时，监护人员应注意观察每一细小变化；同时熟悉手术操作中每一重要步骤，用简单直观的语言与手术医师的联系也有助于做出正确判断。另外，还应警惕一种少见的可能性，及运动束被损伤而感觉束完整，患者术后可有严重的运动神经损伤而无CSEP改变[8]；同时要注重术前、麻醉后基准波的确立，术中将电位变化与基准波进行对比、与患者的临床表现进行相关性分析，可较准确地发现有价值的信息。

（4）CSEP与其他诱发电位的关系 除CSEP外，近年来发展的监测技术还有皮层下体感诱发电位(sub-CSEP)、脊髓体感诱发电位（SSEP）及运动诱发电位（MEP）。据文献报道[9]，多点记录的体感诱发电位或者多种方式的SEP和MEP监测的联合应用，具有良好的抗干扰性，不仅能够较好的反应脊髓功能的完整性，而且已用于反应麻醉深度、循环状态等。CSEP记录外周刺激经3-4级突触传递至大脑皮层所产生的电生理活动，抗干扰性相对较差，易受麻醉药、体温、血压、二氧化碳分压以及电钻、电刀等影响；但随着硬件设备的发展，CSEP监护的灵敏性和抗干扰性已明显增强，目前只要在术中接一根地线，除使用电刀时需暂停监护外，其它因素对CSEP的影响较小。另外，CSEP检查不必暴露硬脊膜或刺激大脑皮质，从而较方便安全地用于术前检查及术后评估，在脊柱脊髓疾患的诊治中显示了其独特魅力。