钝性主动脉损伤的治疗

钝性主动脉损伤(Blunt aortic injury,BAI)指突然强大的外力作用于人体导致的主动脉损伤，其类型可表现为壁间血肿、扩张性病变如主动脉夹层及假性动脉瘤等，可立即致命，也可在受伤数年后发病。

随着社会的发展，近年来交通事故导致的BAI呈上升趋势，发生率可达1.5-1.9％，导致高达15％的死亡率，是车祸中仅次于颅脑损伤的第二大死因，现将2008年-2011年我院收治的8例BAI患者报告分析如下，旨在总结诊疗经验，提高救治效率。

资料和方法

本组患者男性6例，女性2例，年龄16岁-45岁(26.8±9.9岁)，均为车祸后胸部钝性伤，6例为急性损伤(受伤至入院时间为20小时-5天)，2例为慢性损伤(1例为车祸后3年，另一例为车祸后4年)。合并锁骨骨折、肋骨骨折4例，合并血胸1例，合并颅脑外伤1例。所有患者均经主动脉CTA明确诊断，其中主动脉壁间血肿1例，DebakeyⅠ型主动脉夹层3例，DebakeyⅢ型主动脉夹层2例，2例慢性损伤均为胸降主动脉假性动脉瘤。

所有患者均予美托洛尔片口服控制心率，降低dp/dt，控制收缩压在120mmHg以下，3例Ⅰ型主动脉夹层患者均在体外循环下施术，2例行升主动脉置换、全弓置换、支架象鼻术，1例探查发现主动脉根部轻度瘤样扩张、主动脉瓣环扩大，且该患者既往曾患自发性气胸数次，身材瘦高，考虑为马凡氏综合征，遂行Bentall、全弓置换、支架象鼻术。

2例Ⅲ型主动脉夹层患者中，1例行降主动脉覆膜支架植入术，1例在体外循环下行弓降部支架植入术。2例降主动脉假性动脉瘤患者在左心转流下行降主动脉人工血管置换术。1例主动脉壁间血肿患者因血肿局限故给予保守治疗，2周后复查主动脉CTA壁间血肿较前减少，故未术出院，出院3月后复查主动脉CTA血肿吸收。

全组无死亡。并发症：一过性精神障碍2例，急性肾功能损伤1例，急性肝功能损伤1例，均经积极治疗后痊愈。随访10-39个月，8例患者均存活，生活质量良好，可从事日常活动。复查主动脉CTA提示：3例Ⅰ型主动脉夹层患者人工血管通畅，远端夹层已慢性化，假腔较术前减小;2例降主动脉假性动脉瘤患者人工血管通畅。远近端血管正常;2例Ⅲ型主动脉夹层患者支架膨胀良好，无移位、内漏等并发症。

讨论：

目前尚无明确的理论可解释BAI的机制，车祸发生时血液突然减速、反射性的高压波产生、胸骨和脊柱的挤压等被认为是导致BAI最可能的原因[3]。主动脉峡部位置相对固定，是最常出现撕裂的部位。当然主动脉本身的病变也是导致主动脉损伤的重要原因，在本组中，1例马凡氏综合征患者发生主动脉损伤与主动脉壁发育不良有关。

BAI的诊断由于几乎每个BAI患者都合并有其它外伤，所以BAI患者胸痛、背痛的主诉常常被忽视。对于有胸骨外伤、休克、心脏杂音、四肢血压不对称、偏瘫、声音嘶哑等体征时要高度怀疑主动脉损伤，然而确诊还是要根据影像学的检查。

虽然主动脉造影是诊断主动脉损伤的金标准，但由于其为有创检查、耗时长，对于多发伤的车祸患者不太适合，所以，我们的建议是对外伤患者常规行普通CT检查，评估全身损伤情况，重点注意纵隔、胸腔、心脏外形等情况，对纵隔明显增宽、胸腔中-大量积液、心包积液的患者，要怀疑主动脉损伤，需行彩超、主动脉CTA等检查进一步明确诊断，尤其主动脉CTA准确度接近100％，且具有方便、快速等优点。

BAI的治疗一旦明确诊断，除非有低血压情况，否则均需立即给予β受体阻滞剂，减轻dp/dt，减少血管壁的应力，降低其破裂风险。对BAI患者评估其主动脉损伤的程度及破裂风险，结合其它部位损伤的情况，综合决定其手术时机及手术方式。对于有合并其它严重的威胁生命的损伤如颅内出血、肝脾破裂、活动性大出血等，应先处理威胁生命的损伤。

我们的经验是除了少数局限的壁间血肿患者可采用药物治疗、密切随访外，大多数的BAI患者均需要外科手术或者覆膜支架治疗。Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层患者，需行外科手术，替换病变的血管，对于Ⅲ型主动脉夹层，大多数患者可采用覆膜支架植入封闭破口，扩大真腔，但是对于部分Ⅲ型主动脉夹层患者，假腔严重扩大，被血栓充填，覆膜支架难以完全缝闭破口、扩张真腔，我们建议行外科手术，经主动脉顺行植入远端支架。

钝性主动脉损伤的发病率逐渐增加，及时的诊断和治疗能够改善患者的预后，提高救治效果，手术时机及手术方式要根据患者的具体情况而定。