如何“辩体施治”乙肝病毒携带者

乙肝病毒携带者（ASC）在我国约有9300多万人，约占我国人口的7％，约占全世界ASC的三分之一以上，而这部分人并非都不存在进展性的肝损害，其发生发展机制目前还不能完全阐明，临床情况复杂，转归不一。近年来，在ASC肝组织学检查中均已发现大多数都存在着不同程度的炎症改变。据统计，ASC肝组织学检查正常者仅占10％以下，其余均存在不同程度的炎症及纤维化表现，甚至个别已是肝硬化。

我国最新《慢性乙型肝炎防治指南》指出：慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-a 或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。 对年龄40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。如肝组织学显示KnodellHA≥4，或炎症坏死≥G2，需进行抗病毒治疗，如肝炎不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。然而在我国目前的实际情况中，对ASC普遍进行肝穿组织学检查比较困难，一是患者难以接受，二是能够开展的医院亦较少。而随着人们的健康防病意识的不断提高，ASC的就诊人数又在逐渐增多，对这部分人是否治疗和如何治疗已成医学界研究的重要课题。中医药治疗ASC的临床与实验研究已经进行了多年，虽然总结了一些经验，但迄今尚缺乏严格的多中心、双盲设计、对照研究、方药的可重复性较低，影响疗效的可行性。实验研究也发现了一批体外对HBV抑制作用的中药，但实际应用于临床疗效相距甚远，其抗病毒作用机制实际到人体疗效甚微，且与中医基本理论辩证施治的指导用药原则存在显著差异。因此我们以中医治未病理论为指导，运用中医体质学说，将ASC分为7种证型进行论治，总结出符合中医“整体观念”和辩证施治的用药思路和规律，以运用于临床防病治病。

中医体质学说是以中医理论为指导，研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质及发展的趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学说。个体体质的特殊性，往往导致机体对某种致病因子的易感性。特殊体质（病理性体质）与相应病邪之间存在同气相求现象。全世界约有80％以上的人都会接触或感染乙型肝炎病毒，为什么有人迅速恢复，有人呈病毒携带状态，有人演变成为慢性肝炎，甚至有人发展为重症肝炎，主要是因为每个人的体质差异造成的。

ASC患者临床往往都没有明显的症状和体征，由于其病毒携带，实际已经是亚健康状态，很多患者有容易疲乏和肝区不适，肝功系列检查虽然转氨酶、胆红素正常，但是球蛋白偏高或异常，其病毒携带时间愈长，机体的免疫功能就愈低，在一些过度劳累、烟酒刺激、肝损性药物等不利因素的影响下，就会发生、发展成为急慢性肝炎、肝硬化、肝癌。在其未发病前通过中医的体质辨识，选用安全有效的、具有纠正患者偏颇体质，调整其免疫功能的中药方剂，使其达到阴平阳秘、气血平和的平衡状态，可以有效的预防和阻止其发病，从而达到防病治病的目的。

中医体质学说认为：体质是相对特定的个性特征，具有可调性，方剂是改善体质重要手段，中医药的整体调节作用不仅表现在影响疾病的病理过程，而且表现在对体质偏颇有良好的改善作用。现代临床观察和药理实验已初步验证了体质可调性的设想。改善体质将是中医防治疾病的新途径。辨体调理对相关疾病的预防和亚健康的干预具有独特的优势。

根据《中医体质分类与判定标准》我们将ASC分为7种体质类型，进行分型论治：

一、气虚型：以容易疲乏、气短、懒言、动则出汗为主要特征。平素易患感冒，舌淡红，舌边有齿痕，脉细弱，给予益气健脾和胃、参苓白术散或补中益气汤加减。

二、阳虚型：以畏寒、手足不温、喜热饮食、精神不振、舌淡、胖嫩、脉沉迟，给予温中健脾，小建中汤或肾气丸加减。

三、阴虚型：以口燥咽干、手足心热、喜冷饮、大便干燥、形瘦为主症，舌质红少津，脉细数。给予养肝滋肾，一贯煎或六味地黄丸加减。

四、痰湿型：以形体肥胖、腹部肥满、多汗且黏、胸闷痰多。喜食肥甘甜黏为主症，舌苔腻、脉滑，B超检查多提示为脂肪肝，给予健脾祛湿化痰，二陈汤或平胃散加减。

五、湿热型：以面垢油光、易生痤疮、口苦口干、身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，舌质偏红、苔黄腻、脉滑数为主要特征，给予清热化湿和中，茵陈蒿汤加减。

六、血瘀型：以肤色晦暗，色素沉着，容易出现瘀斑、口唇黯淡、舌黯或有瘀点，舌下静脉紫黯或增粗，脉涩，给予行气活血化瘀，膈下逐瘀汤加减。

七、气郁型：以神情抑郁，情感脆弱，时感两肋不适，舌淡红，苔薄白，脉弦，给予疏肝行气和中，逍遥散或小柴胡汤加减。

病案举例：

一、章×，女，32岁，2009年3月16日初诊，右肋不适，身重困倦、纳差欲呕，小便稍黄，大便干燥，1―2日一次，舌质红苔黄腻，脉细弦，查肝功能：谷丙转氨酶：43，HBSAg（＋），HBeAb（＋），HBCAb（＋），HBVDNA＜1.000×103,属湿热型给予清热化湿和中健脾。

茵陈15黄芩10丹参15赤芍15灵芝15茯苓15连召10垂盆草15甘草6苡仁30生白术15生麦芽30。

服药半月，纳增呕止，身倦乏力改善。小便转清，大便日一次，舌质红，苔落黄，脉细。继以上方出入调理月余，复查肝功能，谷丙转氨酶：32。后每年服用中药调理月余，肝功能和HBVDNA复查一直正常。

二、高×，男，24岁，2007年12月13日初诊，时感两肋不适，身倦乏力、神情忧郁，纳食尚可，二便尚调，舌淡红，苔落白，脉弦。查乙肝两对半：HBSAg（＋）HBeAg（－）HBeAb（＋）HBCAb（＋）HBVDNA＜1.000E＋0.4。肝功能：基本正常，辩证属气郁型，给疏肝理气、养血柔肝。

柴胡10黄芩10女贞子12、赤白芍各15生麦芽30茯苓15丹参15郁金10枸杞10香附10生姜3片大枣7枚。

服药10剂自觉精神转佳，身倦乏力改善，继用上方出入调治月余，再以逍遥丸善后，随访3年，未见不适，定期复查肝功能正常，，HBVDNA1.000E+0.3。