危重患者静脉通路的建立

一、静脉通路在危重病急救中的作用

（一）危重病的概念

急危患者指突发病症和外伤造成患者生命受到威胁的状态，如创伤性失血性休克、胸腔腹腔大出血、心脏或大血管破裂出血、各种原因导致的心跳骤停、中毒等。

重症患者指各种病因造成的患者极度消耗、内环境紊乱，如糖尿病高渗性昏迷酮症酸中毒、癌症晚期恶病质突发心跳停止等。这种状态要求急诊医务人员在极短时间内为患者建立良好的静脉通路，开始进行治疗。

（二）静脉通路在临床工作中的作用

1、 液体治疗，为患者补充缺失的和每日需要的水，恢复和维持循环血量，补充各种电解质、调整酸碱平衡。

2、 通过静脉通路使用大量和多种抗生素。

3、 补充营养物质，包括糖、脂肪、氨基酸的各种制剂。

4、 抗肿瘤药物等各种刺激性强的药物和液体。

5、 能够快速起效的血管活性药物等。

二、静脉通路的种类：8部位16点

静脉通路可分为两类：周围静脉通路和中心静脉通路。可用于建立静脉通路的部位总结共有8部位16点。包括头静脉、贵要静脉和大隐静脉的主干及属支，颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉的上、下入路和股静脉。

1、各部位静脉比较

评价哪个静脉通路对患者更合理，可以从给液速度、用药种类、血管对药物刺激性的耐受力、进药部位到起效部位所需的循环时间、能否取血标本、能否监测心肺功能等几方面综合考虑。

2、中心静脉通路的优点：

简单、快捷、实用、可靠的通路。

可以监测中心静脉压力指导液体治疗。

可监测中心静脉血气及氧代谢率。

中心静脉给药对心肺复苏效果有积极影响。

代表危重病抢救和治疗水平。

三、建立静脉通路的一般原则

在危重患者的抢救和治疗中，建立3~5条静脉通路和1条动脉通路非常必要。推荐以下思路供参考，可以使用、选用、合用其中一种或几种：

第一条：快速补液和/或监测中心静脉压。

第二条：快速补充各种胶体液。

第三条：补充粘稠度高的液体。

第四条：给与血管活性药物。

一条动脉通路：行有创血压监测和抽取血气或其它血标本。

在有穿刺置管条件的医院，静脉切开术不应作为首选。

四、各种静脉通路的特点、使用方法

（一）周围静脉通路

部位：头静脉、贵要静脉、大隐静脉的主干及其属支。

优点：迅速、安全、操作简便，技术要求不高，多条血管可以同时完成多项治疗，使用套管针可以实现较快速补液。

不足：不能做中心静脉压监测。

（二）中心静脉通路

颈内静脉通路

①部位：在以锁骨为底、胸锁乳突肌内侧头为内侧边、胸锁乳突肌外侧头为外侧边所围成的动脉三角的顶点进针。

②方法：肩下垫枕，与皮肤呈30~50度角朝向同侧髂前上棘或乳头方向试穿刺，一般进针4cm左右。 ③作用：输液、测压、心导管。

（三）颈外静脉通路

①部位：在下颌角后方垂直下降，体表清晰，定位清楚。

②方法：头转向对侧，与皮肤呈45度角左右沿血管穿刺。

③作用：输液、测压。 ㈢、锁骨下静脉上入路 ⒈部位：血管位于锁骨后下方，是腋静脉的延续，表浅粗大。

方法：

①锁骨内1/3点穿刺法：锁骨上缘，于锁骨内、中1/3交界处、锁骨后3cm处、与矢状面呈45度，在额状面进针3~5cm，可穿刺入锁骨下静脉。

②胸锁乳突肌后缘穿刺法：锁骨上缘，胸锁乳突肌外侧头的外缘后1~2cm处，进针方向与中线呈45度，向身体前方，朝向胸骨角的中央进针3~4cm，即可穿入锁骨下静脉。

作用：

输液、营养、刺激性液体、测压，应用广泛。

（四）锁骨下静脉下入路

1、方法：锁骨内三分之一交点入路法、锁骨外三分之一交点入路法、锁骨中点进针法、何忠杰三中点法等。

1、禁忌症：局部畸形、感染、外伤、肺气肿、凝血障碍等。

（五）股静脉通路

1、部位：在股三角区腹股沟韧带下3~4cm处 ，股动脉搏动内1.0cm 。

2、方法：与水平面呈20~45度，沿股静脉的走行方向，进针3~5cm即可进入股静脉。

3、不足：长时间留置导管易发生感染。

4、注意点：穿入股静脉的位置不能高于腹股沟韧带，以免发生腹腔内、腹膜后出血，难以控制。

注意：临床实践中应熟练掌握多处静脉的多种穿刺方法，“哪些血管适合患者，我就做哪些”；避免“我会做哪些血管穿刺，就做哪些”的错误思想。

五、静脉通路建立后的管理

静脉通路建立以后要进行认真管理，预防和减少并发症发生。妥善固定导管，防止发生脱落和出血；做好局部保护，防止针道感染；正确使用导管，防止发生导管内真菌感染；预防导管内凝血；防止血管穿刺后发生阻塞、栓塞和血栓。