冠心病早期检出方法的临床评估

近年来，我国冠心病的发病率和死亡率逐年增高。卫生部的一项流行病学资料显示：1988年我国部分城镇冠心病死亡率为41.88/10万，到1996年升至64.25/10万，在8年内升高了53.4％；农村则由19.17/10万升至26.92/10万，8年内升高40.4％（冠心病学80-86）。临床试验证明：冠状动脉血运重建治疗（PCI和CABG术）是预防或减少冠心病死亡发生的最有效方法。所以，临床上只有早期检出冠心病才能得到尽早治疗,早治疗才能预防心脏事件的发生。北京阜外医院心血管内科胡奉环

目前，临床上用于早期诊断冠心病的方法主要有：1）常规心电图；2）心电图负荷试验；3）药物负荷超声心动图；4）运动和静息核素心肌灌注显像；5）多排CT检查

一、心电图

心电图是最早用于诊断冠心病心肌梗死和冠状动脉供血不足的检查方法，它方便、快捷、经济。但是，心电图对冠心病诊断的敏感性低，仅为23%，特异性为87%（1.）。因此，在大多数的冠心病患者，如果无心绞痛发作，心电图可以完全正常。如果患者有心绞痛发作时，心电图ST段压低，缓解后恢复原来水平，对诊断冠心病有确切的意义。

二、心电图负荷试验

1932年Golhammer等首先提出心电图运动检测有助于冠状动脉供血不足的诊断，其后Master制定了二阶梯运动试验和运动后心电图诊断冠状动脉供血不足的标准。鉴于二阶梯运动试验敏感性低，1950年Wood等提出增大运动量可提高诊断的阳性率。1971年Bruce等进行了有关极量运动试验的研究，对运动试验在缺血性心脏病中的诊断价值和限度有了进一步的认识，从而选用通过改变速度和坡度，逐级增加负荷量及规定各级的运动时间，并预先按症状或心率限制选择运动试验终点。使运动试验即可以定量又便于患者进行功能评定的Bruce方案(2)。70年代由于冠状动脉造影术的广泛开展及对运动试验和造影相关性对比研究，对运动试验的认识有了进一步更新。80年代其应用范围更加广泛。经过半个世纪的研究，心电图运动试验是一种简便、实用、可靠的诊断检查方法，如能遵循周密制定的方案，严格掌握运动的禁忌征，也是安全的(3)。

目前采用的蹬梯、踏车及活动平板运动试验均属动力负荷（Dynamic stress）亦称等张运动。等张运动时伸肌、曲肌有节奏地交替收缩，从而增加末梢动脉血流灌注及促进静脉回流，使循环反应与相应的氧需量增加成正比，能较全面的反映心脏作功及摄氧能力，符合生理性运动特点，被临床广泛应用。

心电图负荷试验方法

（一）二阶梯运动试验

1、方法：根据年龄、性别和体重规定运动量，以秒表计时，用节拍器调节蹬梯速度，让受验者在每级高9迹萆8-10迹1-27嫉亩滋萆习垂娑ǖ乃俣韧档盘3分钟。运动前平卧位，描记静息时12导心电图，运动3分钟后，立即躺下，描记运动后即刻、2、4及6分钟时的心电图。如运动中发生心绞痛应立即停止运动，躺下描记心电图。运动试验应在空腹或餐后2小时以后进行。

2、阳性标准评定：（1）运动中出现心绞痛或心电图改变符合下列之一者为阳性：1）在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降（ST段与R波顶点垂线的交角R90度）0.05mv，持续2分钟者。如原有ST段下降者，应在原有基础上进一步下降0.05mv，持续2分钟者；2）、在R波占优势的导联上，运动后出现ST段弓背向上型抬高0.2mv者。（2）运动后心电图改变符合下列条件之一者为可疑阳性：1）在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降＜0.05mv或接近0.05mv持续2分钟者。2）在R波占优势的导联上，运动后出现T波由直立变为倒置持续2分钟者；3）U波倒置；4）运动后出现任何一种心律失常：多源性室性早波、阵发性室性心动过速、心房颤动或朴动、窦房传导阻滞（I、II、III度）、束支传导阻滞或左束支分支阻滞、完全性右束支传导阻滞、或室内传导阻滞。

3、评价：（1）根据早年双倍运动试验与冠状动脉造影对照报道，其对冠心病诊断的敏感性为48％～63％，特异性为83％左右。对双倍运动试验阳性的无症状者，随诊2-11年间冠心病的发生率为运动试验阴性者的4～6.8倍。提示他对冠心病的诊断和预后判断均有一定价值。（2）二阶梯运动试验是运动试验中沿用最久的。最初Master标准运动试验，规定运动时间为1.5分钟，由于运动量小，诊断价值不大，近50年来已改为运动3分钟的双倍二阶梯试验。尽管运动时间增加一倍，但对某些人仍达不到足够的运动量，敏感性和特异性较低；并且运动中不能进行心率、血压监测，带有一定的盲目性，有潜在的风险；重复试验时阳性结果不恒定，目前国内已基本上废弃此种检测方法。但因其所需设备简便，在基层门诊作为初步诊断检查方法仍不失其一定价值。

（二）分级运动试验

分级运动试验是在连续心电图监测下，从低负荷量开始逐渐增加负荷量的运动方法。通常分亚极量和极量运动试验，前者以达到年龄预计的最大心率或其一定的百分率为运动终点；后者除以最大心率为标准外，则由症状限制性确定，即达到生理极限为终点。分级运动试验包括：踏车运动试验和平板运动试验两种。

1、踏车运动试验

（1）方法：让受试者在特制的自行车公量计上以等量递增负荷进行踏车，从一级开始至八级，每级运动2-3分钟。起始负荷量为25-30Watts（W）即1W＝6.13kgm/min，40岁以下可从50-60W起始，每级递增25-30W。踏车的速率保持在每分钟35-100转（35-100rpm），最理想的速率为60rpm(5)。

2、活动平板运动试验

（1）方法：让受试者在带有自动调节坡度和速度的活动平板仪上行走，按预先设计的运动方案，规定在一定时间提高一定的坡度和速度。

（2）Bruce分级标准：国外有多种运动方案，经国内临床试用后，认为根据年龄计算最大心率的Bruce方案，较适合于我国受检者，因此目前国内普遍采用的是Bruce方案(4)。

（3）心率计算标准：分级运动检测心率计算标准是按年龄计算的，次极量运动试验是以最大心率的85％为标准（约相当于：195-年龄）。

3、分级运动试验的阳性评定标准：（1）运动中出现典型心绞痛；（2）运动中或运动后心电图出现ST水平或下斜型下降R0.1mv，或原有ST下降者，运动后应在原有基础上再下降0.1mv；（3）运动中血压下降者。

4、分级运动试验的运动终点：（1）心率达到预计标准；（2）出现典型心绞痛；（3）心电图出现阳性结果；（4）出现严重心率失常（频发室性早搏、室性心动过速等）；（5）血压较运动前下降R10mmHg，或上升R20mmHg；（6）出现头晕、面色出现面色苍白、步态不稳。

5、注意事项：进行分级运动试验时，应准备好进行心肺复苏的抢救药品和设备（除颤器及心内注射器等），以及能熟练掌握心肺复苏技术的医务技术人员。

影响运动试验检测结果判定的有关因素

（一）假阳性反应：运动试验检测假阳性发生率约10％～20％(6 )。其影响因素如下：（1）女性；（2）药物：最常见的是洋地黄、奎尼丁或其它抗心律失常药物，噻嗪类及甲级多巴等，停药数周这种药物影响可消除。（3）电解质紊乱，如低血钾等。（4）饱餐或注射葡萄糖后。（5）过渡换气。（6）胸廓畸形，如漏斗胸。（7）贫血。（8）体位变化，一般卧位较立位ST段降低较深，累及导联广泛。（9）心房复极波影响。女性假阳性率高的原因有血红蛋白代谢异常；红细胞压积及血液循环中红细胞总量低；肺与体循环阻力较高；SBP×HR较高；血浆－内啡肽水平低；易出现过渡换气及相对低血钾。

（二）假阴性反应：假阴性总的发生率约为12％～37％，男多于女性(6)。影响因素有：（1）药物：抗心绞痛药物（-受体阻滞剂、钙拮抗剂及硝酸酯类）；（2）有陈旧性心肌梗死或仅有单支冠状动脉病变（多见于右冠状动脉单支病变）者；（3）运动量不足，约1/5的受试者运动时心率反常增快，而运动终点是以达到设定的预计心率为界限，心率反常增快并非缺血所致。

因此，在判断试验结果时要充分考虑患者的性别、药物及其全身其他疾病，以利于作出正确的诊断。

运动试验的禁忌征

（1）不稳定心绞痛或急性心肌梗死初期；（2）严重心律失常及高度房室传导阻滞；（3）左心功能不全失代偿及失代偿性心力衰竭；（4）已知的冠状动脉左主干病变；（5）未控制的重症高血压；（6）伴有其它心血管疾患如重度主动脉瓣狭窄，严重的肥厚梗阻型心肌病；（7）安装固定频率心脏起搏器后；（8）存在药物影响或电解质紊乱；（9）其它重症或身体衰竭者。

运动试验的安全性与危险性

运动试验有很好的安全记录。其危险取决于接受检查患者的临床特征。大系列资料表明，运动试验可发生危及生命的并发症，主要包括：心肌梗死，急性肺水肿及危险性心律失常。在非选择的患者人群中，运动试验并发症总的发生率为1.2～2.4/10000，其中室颤居多，约占50％以上；导致死亡的发生率约为0.24～1.0/10000(7)。如果在急性缺血发生后不久进行运动试验，危险性增大。一项151941例AMI患者在四周内运动试验的统计资料显示：死亡率为0.03%(8)。运动试验所致猝死幸存者的临床与冠状动脉造影显示：认为猝死与运动时激发一过性血小板聚集性增强、运动中冠状动脉痉挛、粥样斑块破裂出血、血栓形成所导致的冠状动脉血流减少或冠状动脉急性闭塞有关。严重的心律失常有时发生在运动试验的终点以后，可能与运动后儿茶酚胺仍持续释放甚至高达静息时10倍，进而发生心肌缺血所致。因此，运动后要连续监测几分钟，直到心率、血压恢复至运动前水平为止。由此可见，运动试验有一定的风险，所以要严格掌握运动试验检查的适应征、禁忌征与终止指征，正确估计病情，严密监护，具有迅速而有效的心肺复苏的设备和技能，以减少并发症的发生，避免死亡。

运动试验对冠心病诊断的评价

根据综合分析5046例经造影确诊的冠心病患者的运动试验结果，它对冠心病诊断的敏感性均为70％，特异性为79％。Gianrossi等对1147篇文献报道的24074例患者的资料进行回顾性分析，这些病例均做过冠状动脉造影和运动试验两种检查。结果显示：运动试验的平均敏感性为68％（23％~100％），平均特异性为77％（17％～100％）（9）；对多支病变者平均敏感性和特异性分别为81％（40％～100％）和66％（17％～100％）（10）；左主干或3支病变者，加权平均敏感性与特异性分别为86％±11％与53％±24％（11）。可见，平板运动试验对冠心病的诊断是较敏感和特异的方法，尤其对多支病变患者，敏感性更高。因此，它是早期诊断冠心病的准确方法。但对不同类型冠心病患者，其诊断价值尚有区别。

（1）典型心绞痛，经冠状动脉造影证实，男性有典型心绞痛病史，兼有心绞痛发作时心电图缺血型ST改变，平板运动试验对冠心病的预测准确性可高达95％以上，而对相似条件的女性，预测的准确性仅70％左右。男性运动试验假阳性率低（约8％），假阴性率高达37％，因而对已有典型心绞痛病史的男性，运动试验的价值有限，不作为必须的诊断手段。女性运动试验假阴性率低，约12％，假阳性率高，约67％，所以，对有典型心绞痛病史的女性，运动试验阳性不一定增加诊断的可靠性。

（2）非典型心绞痛，有非典型心绞痛病史的男性，虽然存在冠心病的可能性减少，但仍是有相似病史女性的2.5倍。这时检测试验阳性，对男性有助于冠心病的诊断，阴性对否定诊断帮助不大。对有非典型病史的女性，运动试验对冠心病的预测的准确性仅40％，阳性诊断价值不限，阴性结果有利于否定诊断。

（3）完全性束支传导阻滞或预激综合症，这类患者因心室除极顺序异常，产生相应的复极过程异常，则心电图出现继发性S-T改变，可能掩盖心肌缺血或产生类似缺血反应，运动试验检测结果不易分辨，因而无助于病因诊断。

（4）血管病变范围 运动引起的ST异常改变，与冠状动脉狭窄R75％的病变累及冠状动脉支数成正比。若以冠状动脉造影测定的血管直径减少的百分数为依据，运动试验对管径狭窄R60％的冠状动脉病变，预测的敏感性为61％，特异性为73％。运动试验的阳性率，在单支、双支、三支或左主干冠脉病变中，分别为40％～84％，63％～91％及76％～100％(12)。假阴性率分别为57％、34％及8％。而左主干病变的假阴性率仅1％。如果运动试验时，负荷运动时间5个，SBP×HR峰值Q23000或血压下降，均高度提示为多支或左主干病变(13)。总之，运动试验中测得的异常变量愈多，严重或多支病变的可能性愈大。

运动试验对预后的评价

1、无症状人群：无症状中年男子运动异常心电图的发生率为5％～12％(14 )。试验异常的男子发生心绞痛、心肌梗死及死亡等心脏事件的危险性是试验正常者的9倍以上，然而，5年随访期间他们中仅1/4将遭受心脏事件，且最常见是心绞痛。在巴尔摩衰老纵向研究中，Fleg等对407位平均年龄为60岁的无症状志愿者进行了极量活动平板运动心电图和201TL心肌灌注显像检查，两项检查均阳性者有6％，在平均4年随访内，心脏事件发生率为48％(15)。因此，只有将两项检查结果相结合，才能准确预测其以后心脏事件的发生。

2、有症状者 运动耐量极好（如100MET）的患者无论冠脉病变的解剖程度如何，通常都有极好的预后。在CASS研究中，Weiner等对4083例确诊或可疑的冠心病并接受药物治疗的患者，研究了运动试验的作用，发现高危患者亚组（占12％）其运动负荷Bruce III级，运动心电图仍正常者，4年随访期内年死亡率

3、无症状性心肌缺血 已确诊的冠心病患者无论运动时有无心绞痛发作，一旦出现运动诱发的缺血性ST压低，均提示今后发生心脏事件的危险性增加。CASS资料库的资料显示：按冠状动脉解剖和左室功能分层，无症状与有症状的运动诱发心肌缺血患者的7年生存率均相同(17)。

由此可见，活动平板运动试验检查能较准确地预测各种人群的预后，为冠心病的早期诊断提供指导。

三、药物负荷超声心动图试验

负荷超声心动图诊断冠心病诊断冠心病的基本原理是：通过静脉注射药物诱发心肌缺血，通过超声心动图直接观察对比用药前、后心脏左室室壁节段（美国超声心动图学会左室16节段分法）运动异常的情况，如果出现室壁节段运动异常，就认为有心肌缺血，诊断为冠心病。目前常用的药物有潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺等。

（一）双嘧达莫（潘生丁）负荷超声心动图试验

双嘧达莫（潘生丁）静脉注射后，抑制心肌和血管平滑肌细胞摄取和阻滞细胞膜转运内源性腺苷，并通过抑制血浆腺苷脱氨酸减少腺苷灭火，使血浆内腺苷浓度增加2倍。腺苷具有强大的扩血管作用，但其扩张作用仅局限于非缺血区的阻力血管，使非缺血区血管阻力降低较缺血区明显，非缺血区血流增加，而缺血区血流减少，造成“盗血”现象，从而引起缺血反应，超声心动图直接观察运动异常的室壁节段，判断缺血的部位和范围。临床试验证实：其诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为61%、91%、74%、90%和64%（18）。可见该试验敏感性和阴性预测值均低，即使试验阴性也不能排除冠心病。

（二）多巴酚丁胺负荷超声心动图试验

多巴酚丁胺是-受体激动剂，选择性地作用于1-受体，对2、α-受体的作用弱，引起剂量相关性的心率增快和心肌收缩力增强。当剂量大于20mg/kg/min心率增快、血压增高，心肌收缩力过度增强，心肌耗氧量增加，引起病变血管区心肌缺血，收缩功能异常，此时用超声心动图直接观察室壁节段运动情况，判断缺血的部位和范围。临床试验证实其诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为88%、80%、84%、85%和83%（18）。可见该方法优于潘生丁超声心动图试验。但是，多巴酚丁胺剂量过大时，副作用也增多，对有些冠心病患者可能不安全。故从临床角度出发，为诊断心肌缺血除不能进行运动试验的患者外，仍应首选最为简便的心电图运动试验。

（三）腺苷负荷超声心动图试验

外源性腺苷直接作用于血管内皮细胞和平滑肌细胞引起血管扩张，并且其扩血管增加血流的强度与剂量呈正相关，相同剂量与潘生丁对比作用更强，半衰期短（10秒）作用快，诊断冠心病的敏感性、特异性分别为78%和93%（19）。与潘生丁试验的准确性相似。

四、核素心肌灌注显像

核素心肌灌注显像根据显像剂的不同，可分为201TL心肌灌注显像、99mTC-标记化合物的心肌灌注显像等，根据患者是否运动或药物负荷分为运动负荷心肌灌注显像、药物负荷心肌灌注显像、静息心肌灌注显像。

（一）心肌灌注显显像的病理生理

人类冠状动脉的血流灌注有很强的储备功能，因冠状动脉狭窄导致心肌血流灌注减低，其程度主要取决于冠状动脉的狭窄程度和当时心肌代谢的需求情况，一般分为以下几钟情况。

1、冠状动脉狭窄

2、冠状动脉狭窄50%，

3、冠状动脉狭窄80%，

4、冠状动脉狭窄95%，静息时血流灌注即严重受损。

以上情况可见，冠状动脉狭窄程度不同，心肌灌注显像有不同的表现，冠状动脉狭窄50%,80%，静息心肌灌注显像即可能阳性，运动试验阳性率更高。

（二）心肌灌注显像剂的理想条件

心肌组织对心肌灌注显像剂的摄取与局部心肌血液灌注量成正比，心肌血流量多，心肌摄取显像剂多，心肌血流量少，则摄取减少。

理想心肌灌注显像剂的特性：

1、显像剂的摄取必须与冠状动脉的血流量成比例，即心肌组织对显像剂的摄取和局部心肌的血流供应相一致，局部心肌摄取显影剂的多少，反应心肌血流灌注正常或缺血。

2、心肌对首次通过冠状动脉的显影剂的摄取率应该尽可能的高。理想的心肌显影剂，在首次通过冠状动脉毛细血管床时应100％被心肌摄取，这样，才能真实反映显影剂静脉注射时的心肌血流分布。

3、显影剂摄取的机制应该与心肌细胞代谢无关。

4、被心肌摄取的显像剂在心肌的浓度及分布在一定时间内应该是稳定的。因为进行一次图像采集需要15-30分钟，如果这段时间放射性活性发生变化，就会出现误差，不能反映患者的真实情况。

5、显像剂被心脏的摄取应该是特异的。这一条很难做到，迄今为止，还没有发现只会特异地集中在心脏，而不被其它组织摄取的显像剂。

6、价格合理、供应方便，应用安全，对人体无毒副作用。

（三）心肌灌注显影剂

目前国内用于SPECT心肌灌注显像的显像剂为201TL，99mTC-MIBI。

1、201TL

201TL是加速器产生的放射性核素，物理半衰期为73小时，静脉注射5-10分钟显影剂在全身达到平衡，这时在心肌的最初分布为初始分布，3-4小时后呈现再分布。

（1）初始分布 心肌细胞201TL的初始分布取决于冠状动脉血流量和细胞膜Na-K ATP酶活性。静息状态下，正常心肌对201TL

摄取率为85％，运动试验时，心肌血流量增加，如冠脉无狭窄病变，心肌细胞存活，则进入心肌细胞的201TL就增加，当冠脉有狭窄病变、心肌细胞存活时，病变冠脉血流不增加，导致缺血心肌的201TL摄取不增加或增加量很少。这样，201TL摄取的差异就反映了正常心肌和缺血心肌的血流灌注。

（2）201TL再分布 再分布是201TL心肌灌注显像的重要特性。201TL在心肌分布呈动态过程，当摄取201TL达到高峰后，心肌不断将201TL洗脱到血液，放射性活性逐渐降低，一般在3～4小时后达到新的平衡。缺血心肌对201TL洗脱速度低于正常心肌，因此，缺血心肌和正常心肌之间的201TL浓度差缩小，形成相对再充填现象，即201TL在心肌上发生再分布，这是心肌缺血的特征性表现。

201TL的特点：1）、使用方便，无需临时进行标记过程，2）病人接受一次注射，可当天完成负荷试验和延迟显像检查。3）价格偏贵；4）半衰期长，推荐的应用剂量小，图像质量不如99mTc-MIBI，目前国外仍在广泛应用。

2、99mTc-标记的心肌灌注显像剂

与201TL相比，99mTc物理半衰期短（6小时），辐射量小，可以给予较大剂量，图像质量好；心肌细胞对99mTc-MIBI的首次摄取率为60％～70％，其分布在一定条件下与冠状动脉血流量成正比。在缺血情况下，心肌对99mTc-MIBI的摄取减少。无论是在运动还是在静息下注射，99mTc-MIBI在心肌的分布都能在数小时内保持相当稳定，显像一般在给药1-2小时为宜，与201TL不同的是，99mTc-MIBI没有明显的再分布，诊断心肌缺血时，必须负荷显像和静息显像分两次进行（即同日法或间日法）。

（四）显像方法

1、静息显像 静脉注射201TL后10-30分钟即可进行静息201TL心肌灌注显像。如用99mTc-MIBI，则在注射后1.5～2小时为宜。

2、负荷试验显像 冠状动脉具有很强的储备功能，即使在冠状动脉解剖上有狭窄病变，由于冠状动脉的自身调节功能，静息状态下仍能保持正常的血流量，心肌收缩功能亦无异常，只有在运动或药物负荷时，才表现为病变的冠状动脉血流储备不足。如果给患者一定量的运动负荷时，正常的冠状动脉为适应心肌耗氧量的增加而自动扩张血管，增加血流量的三倍以上，而狭窄的冠状动脉血流量无法增加，导致局部心肌灌注量不足和心肌氧供需的不平衡，造成心肌缺血，核素心肌灌注显像表现为局部心肌放射性分布稀疏或缺损，在静息显像时可恢复正常。因此，运动或药物负荷试验可反映冠状动脉的相对储备功能，它较解剖上的血管狭窄程度能更正确的显示病理生理的意义。

负荷试验包括二类：一类生理负荷如运动试验；另一类是药物负荷试验。运动试验是目前心肌灌注显像最常用的方法，约占60%~70%。只有当病人因某种原因不能进行运动试验时采用药物试验（约占30%）。药物负荷试验常用的药物有潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺等。

（五）冠心病的诊断价值

核素心肌灌注显像主要是显示冠状动脉狭窄所造成心肌缺血的后果，即局部心肌是否缺血，而不是直接对冠状动脉本身解剖狭窄进行评价。已常规用于早期诊断冠心病，确定心肌缺血部位、范围和程度。

对于临床上有胸痛病史，或心电图有ST-T改变，可疑有冠心病的患者，是否需要进行冠状动脉造影检查，心肌灌注断层显像具有“gatekeeper”的作用（20）。在适当运动或药物负荷下，心肌灌注显像正常的患者，基本上能排除明显的心肌缺血，预后是良好的，不需要进行冠状动脉造影检查。否则，需要冠状动脉造影检查。

1、一般说来，如201TL或99mTc-MIBI运动负荷心肌灌注显像，沿冠状动脉分支血流分布的心肌节段，出现明显的放射性稀疏或缺损，在201TL延迟显像或99mTc-MIBI静息显像示原缺损区有放射性充填，则显示心肌缺血，可诊断为冠心病，其阳性预测值为90％～95％以上（21）。美国麻省总医院总结多家共1897例201TL平面显像对冠心病诊断的敏感性为83％，特异性为91％，而运动心电图敏感性为60％，特异性为80％。阜外医院报道50例201TL与心肌灌注平面显像、心电图和冠状动脉造影的对比研究，201TL与冠状动脉造影的符合率为94％，而心电图与冠脉造影的符合率80％（22. 刘秀杰，等。核素心肌灌注显像对冠心病诊断的特异性评价。中华核医学杂志；1992，12：135）。此外，201TL心肌显像所探测的病变范围与冠状动脉造影病变范围的总符合率为93.5％，而心电图则为87.1％。99mTc-MIBI心肌灌注显像结果201TL相似，505例运动-静息99mTc-MIBI心肌断层显像对冠心病诊断的敏感性和特异性分别为92.5％和71.1％。阜外医院分析的115例99mTc-MIBI心肌SPECT显像与冠状动脉造影对照，敏感性96％，特异性87.9％，阳性预测值为95％，阴性预测值为90.6％(23)。

药物负荷心肌灌注显像

当病人因某种原因不能进行运动试验时采用药物试验（约占30%）。用于药物负荷试验常用的药物有潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺等。其药物作用机理见药物负荷超声心动图，显影剂为201TL和 99mTc-MIBI。临床试验显示

2、预后评价 大量资料证明，心肌灌注显像中的一些参数对判断冠心病的相对危险性，对预后评价有重要意义。

1）正常显像的预后意义。201TL心肌灌注显像正常是患者预后良好的重要指标。Brown等对100例患者进行了46个月的随访，结果表明正常的201TL心肌灌注显像的年心脏事件（心源性死亡、心肌梗死）发生率仅为0.8％，即使冠状动脉证明有明显的冠状动脉狭窄存在，正常201TL心肌灌注显像的良好预后也是肯定的，其年心脏事件的发生率仅为0.7％～1.1％(24)。99mTc-MIBI心肌断层显像也有相似的研究结果，Stratmann等对534例患者进行了132个月的随访，运动显像正常的179例患者，其未来心脏事件的发生率为2％(25)。Berman等对1178例运动心肌灌注显像正常的患者进行了为期20个月的随访，仅2例心源性死亡，5例非致命性心肌梗死，11例血运重建，总发生率为1.5％。

总之，负荷心肌灌注显像正常者，其未来心脏事件发生率为1％左右，患者预后良好，因此，正常心肌灌注显像对未来心脏事件发生有重要的预测价值。

2）可逆性缺损的预后意义：Ladenhein等1689例患者进行了12个月的随访，201TL心肌灌注显像可逆性缺损的数量及严重程度是未来心脏事件发生的最好预测指标(26)。Machecourt等于1926例长达33个月的随访发现，201TL心肌灌注显像缺损的数目与心源性死亡和致命性心肌梗死的发生密切相关，缺损范围的大小是未来心脏事件发生的最重要的预测指标。

3）固定性缺损对预后的意义：运动或药物负荷显像和静息显像出现固定性缺损，表明局部心肌可能坏死或处于冬眠状态，这种情况可能与可逆性缺损的预后价值相似，有待于进一步研究。

3、负荷核素心肌灌注显像的选择 在进行诊断冠心病的负荷试验时，应考虑心电图的基线水平。在心电图基线正常的病人中极量运动引起ST-T变化具有诊断加值。有学者观察到极量运动后ST-T段正常者几乎无例外运动心肌贯注显像也正常。因此，心肌灌注现像的确不能提供更多的新信息。然而，运动心电图阳性或可疑阳性的病人中，有相当多的病人其运动心肌贯注显像正常。因此，在某些病人群体中以运动心电图作为心电图基线正常的病人的首选测试方法，而仅在运动心电图异常病人中做运动心肌贯注显像，这样可达到最佳的费用/效益比。然而，Nallamothu等发现在冠状动脉疾病中度至高度可能性及心电图基线正常的病人中，SPECT显像对冠状动脉疾病的探测优于运动心电图。

五、多排CT对冠心病的诊断

新近影像学的进展显示，多排CT、电子束CT能够清楚显示冠状动脉管腔的情况，甚至知道粥样斑块的密度。可以显示冠状动脉狭窄的部位和狭窄程度，对管腔狭窄诊断的敏感性和特异性分别为87.5％和97.2％，阳性预测值和阴性预测值分别为82.4％和98.1％。一项64排CT与99mTc- tetrofosmin-SPECT对比研究显示：64排CT诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预侧值分别为：76%, 95%, 94%, 50% 和99%(27)。可见，多排CT阴性排除价值较大，可避免不必要的有创冠状动脉造影检查，但价格较运动试验昂贵。

临床上具有左束支的冠心病患者，心电图和运动心电图试验无法作出正确诊断，而一项临床试验证实：多排CT诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为： 97%， 95%，95%，93%和 97%(28)。因此，多排CT是诊断冠心病有左束支患者的准确方法。如果多排CT未见冠脉异常，完全可以不做冠脉造影检查。

多排CT不仅可以准确地诊断冠心病，而且还可以准确地判断预后。一项试验研究对100例患者进行多排CT检查，发现80例（80%）具有冠状动脉有斑块，在16个月的随诊中，一年时心脏事件（包括心脏死亡、非致命性心肌梗死、需住院的不稳定性心绞痛和血运重建）的发生率是无斑块患者的30倍（30% 对0%）；有冠脉狭窄患者心脏事件的发生率显著高于无冠脉狭窄的者（63%比8%）。多元回归分析显示：冠脉阻塞性斑块节段的多少，阻塞性冠心病，血管狭窄位于LAD/LM者和具有混合斑块节段数的多少是预测心脏事件的强因子（29）。

多排CT检查除个别人对造影剂过敏外，安全性好，尤其对一些近期不典型的胸痛患者，在难以排除不稳定性心绞痛的情况下，运动试验检查有一定的风险，有可能诱发心肌梗死，甚至死亡，此时进行CT检查是最安全的选择，既能明确冠脉病变，又能避免运动试验诱发心脏事件的发生；如果CT检查发现冠状动脉狭窄，就进一步行冠状动脉造影检查，否则，基本上可排除冠心病的诊断。

总之，早期诊断冠心病的方法很多，运动核素心肌灌注显像准确性最好，运动平板试验次之，普通心电图准确性交低。而多排CT检查是从冠状动脉管腔斑块和狭窄程度来评价冠心病，阴性排除的准确性高。如果和运动试验、心肌灌注显像结合应用对冠心病可提高诊断准确性，避免不必要的冠状动脉造影检查。