精湛吻合技术的体会

患者施某，女，65岁，因反复右上腹痛十余年，以“胆囊结石并胆囊炎”于2008年5月收入住院。经积极术前准备，于6月3日在全麻下行LC胆囊摘除术，术中考虑有可能损伤胆总管而中转开放手术。术中仔细探查发现为下端肝总管横断，胆总管内径约9mm。遂切除胆囊后，冲洗肝总管，切开胆总管探查，修齐肝总管断端后行端端吻合。放置18号“T”管于胆总管，近端越过肝总管断端。缝合胆总管切口，向“T”管注水以检验吻合密度，可禁受20ml生理盐水之鼓张力而无漏，满意。术后予抗炎治疗，术后十天带“T”管出院，“T”管携带6个月后拔管。随访2年无胆汁外漏、吻合口狭窄及胆道梗阻等情况

医源性胆管狭窄手术后再狭窄rate of restricture 的发生率已从10％升高至30％，损伤常发生在胆管汇合部及其以上部位，特别是在处理不当的患者，此处狭窄手术修复时，近端胆管易缩回肝实质内，更增加了手术难度。对于手术后出现胆漏的病例，不推荐马上修补，宜先放置导管作外引流，6个月后再考虑修复。

胆道的修复和重建是一个较为复杂而广泛的问题，胆管损伤修复的方法很多，最常用的方法是胆肠吻合术.由于这种方法易造成上行性胆道感染，给患者日后带来健康危害，有无其他手术方式可以替代，成为临床医生应当深刻思考的问题。

主要的修复手术方式有：

1、将损伤的胆管充分游离、切开、整形，重新吻合。手术步骤：显露胆管损伤段的上下端，修剪胆管损伤段及其周围组织，胆管损伤段一般可切除1～2 cm，在需要时可游离肝脏裸区使其下移，或再游离胰头及十二指肠部，以减少吻合口张力，胆管上下断端稍加游离修剪，彻底止血，仔细吻合胆管。

2、带蒂空肠瓣修复胆道。根据胆管壁缺损的大小.于距屈氏韧带15cm处取一小段带血管蒂的空肠袢，游离空肠样系膜，将其移行于胆管缺损处，形成带血管蒂的空肠瓣，然后根据胆管缺损的面积修剪空肠瓣，使其略大于缺损的面积，将空肠瓣粘膜对胆管腔， 仔细吻合，T管支撑通过吻合处。

3、肝圆韧带(脐静脉)补片修补胆管缺损。将肝圆韧带近脐部切断，并游离其近端至肝横裂部。根据胆管缺损面积，适当扩张闭合的脐静脉腔并纵行剪开。近端管腔以丝线缝合，修整脐静脉瓣后移至胆管缺损处，内膜面对胆管腔，仔细吻合，T管支撑通过吻合处。

4、利用胆囊壁制瓣修复胆管缺损。在距胆总管约0.5cm处结扎，切断担囊管，保留胆囊动脉，于胆囊床游离胆囊，纵形剪开，制成带血管蒂的胆囊瓣，修剪成略大于胆管缺损面积大小，将其移行至缺损处，粘膜对胆管腔缝合，留置T管支撑。

5、带蒂胃窦前壁浆肌层瓣修补肝胆管缺损。先选定胃窦部小弯侧一血管支，根据胆管缺损的大小，沿该血管支的分布，在胃窦部切取一略大于胆管缺损的浆肌瓣，翻转以浆肌瓣的浆膜面对胆管腔，间断缝合修补， 留置T管支撑修补处。

技术要点：

1、保证带蒂组织瓣的血运，防止血管蒂的扭曲及过度牵拉.

2、用细丝线间断缝合修补，注意粘膜对合，线结打在外面，保证修复后胆管内壁的平滑光整。

3、修复后的管腔内留置u管或T管，以支撑胆道、引流胆汁， 留置时间6―9个月. 以防术后胆管修复处再狭窄的发生。

4、建立通畅、有效的腹腔引流，以保证术后胆漏发生时的及时引出胆汁。

造成胆管对端吻合后狭窄的主要因素有：胆管壁的构筑、胆汁中胆汁酸成分的作用[1]、胆管的管径、缝线的影响[2]等等，其中吻合方法与愈合过程的因素最为重要。胆管对端吻合多采用单层的间断缝合。其端端重建后吻合口的愈合过程中创面的瘢痕增生和挛缩是以炎症细胞、修复细胞及各种细胞因子的一系列活动为基础的。而瘢痕形成是创伤性组织愈合的一个病理生理过程[3]，胆管损伤后，损伤部位的成纤维细胞发生表型改变、功能活化且大量增殖，并向肌成纤维细胞转化，不断产生大量胶原等细胞外基质，从而使损伤部位发生纤维性增厚、瘢痕形成。

避免胆道术后狭窄主要术中吻合要细致，单层，尽量减少异物刺激;引流要通畅，减少胆道张力;吻合口松紧适度;术野止血彻底;吻合口血运良好等。

胆汁外漏则多见于早期。或有泥沙样胆汁阻塞T管，或见于蛔虫进入胆道乃至T管内导致堵塞引流而致。术中冲洗胆道务干净，如疑有肠道蛔虫者，术后一周内宜驱蛔治疗，早期可在胃管内注入食醋少许。