早孕期并发症

早孕期并发症很常见。流产可以导致明显的生理和心理障碍。异位妊娠有可能导致死亡。要理解血清激素水平检查和超声在早孕期并发症的诊断中非常重要。经阴道超声是一个特别有利的诊断工具。很多患者可以用非手术方法处理自然流产。葡萄胎需要手术清除子宫内容物，因为有转移的危险需要严密随诊。非手术治疗异位妊娠也变得常见，但需要仔细选择患者、严格可靠的随诊以及手术。

一、早孕期相关的hCG、孕酮水平

(一)早孕期出血

引起早孕期出血的原因很多，一旦早孕期出现出血，可能是流产、异位妊娠;比较罕见的早孕期出血如妊娠滋养细胞疾病、宫颈癌;还有一些常见，但不通过妇科检查很容易被忽视，如宫颈息肉、易出血、宫颈创伤。

(二)早孕期实验室检查

首先最重要的要做妇科的检查，有助于了解孕妇是否存在宫颈的问题。比如宫颈的肿瘤，有非常重要的鉴别诊断意义。

正常早孕期的实验室指标，早孕期β～hCG水平定量与孕周、特殊的超声检查相关。至少相隔2～3天检查2次β～hCG水平可以帮助确定妊娠是否正常进展。在正常早孕期β～hCG水平定量应该每2～3天增长一倍，几周后增加至4～8倍。β～hCG水平的下降或不变是提示异常妊娠结局的有力证据，但不能区分开自然流产和异位妊娠。

妊娠前8周的孕酮水平也能帮助预测妊娠结局。与升高的β～hCG水平相反，妊娠前9～10周的孕酮水平是稳定的。与β～hCG不同，一次单独的孕酮水平就能够预测妊娠结局。孕酮水平小于5ng/ml可能和不良的妊娠结局有关(如自然流产或异位妊娠)，而孕酮水平大于25ng/ml就提示宫内妊娠存活。在没有超声检查的地区，等待时间作β～hCG的系列测定是不现实的，一项血清孕酮指标就能够提示妊娠是否正常发展。

(三)实验室和超声的相关性

超声检查和β～hCG的相互关系也是提示妊娠状态的信息。当β～hCG水平达到约1800 mIU/mL IRP(国际计量单位)时，经阴道超声可以显示妊娠囊。当β～hCG水平达到约1800～3500 mIU/mL IRP时，根据仪器的敏感性和操作者的熟练程度不同，经腹部超声可以显示妊娠囊。

举例说明，假设病人出现阴道出血、痉挛，如果超声检查在宫腔里没有发现妊娠囊，βhCG检测值为5000mIU/ml，如果是一个正常宫内怀孕，经腹超声或经阴道超声，都应该能够发现妊娠囊。提示出现异位妊娠的情况或GTD滋养细胞疾病。

二、早孕期超声诊断

(一)早孕期超声指征

早孕期超声诊断 在研究早孕期问题时诊断性的超声是一个有利的诊断工具。1984年国家健康委员会(NIH)研讨小组制定了孕期超声检查的主要适应症，一直沿用至今。在28项适应症中，近一半是早孕期的。

超声检查的指征：可疑流产或死胎;阴道出血;孕周(不确定或大小/孕周不符);配合特殊操作，如绒毛活检;可疑多胎妊娠;可疑葡萄胎;可疑异位妊娠;宫内避孕器定位;可疑子宫畸形;子宫大小与孕周不符;检查临床发现的孕妇的盆腔肿物。

早孕期的超声综合患者的病史、体格检查、相应的实验室检查如血清β～hCG、孕酮，可以获得准确的诊断结果。因为超声检查非常有帮助，所以很多医生在能利用超声的时候把它作为评估早孕期并发症的主要手段，只有在超声结果可疑时，将β～hCG和/或孕酮作为第二手段。 在进行早孕期超声检查时，可以应用经腹部和经阴道超声技术。

经腹部超声可以提供一个范围更广、更深的视野，帮助检查者避免遗漏盆腔高处或深处的发现。经阴道超声的敏感性相对比经腹超声要敏感一些。

(二)正常妊娠囊

在停经5～7周时，经阴道超声可以依次发现妊娠囊、卵黄囊和胚胎。当β～hCG达到1800mIU/ml IRP时，才能在超声下看到妊娠囊。在孕5周第一次看到妊娠囊时，妊娠囊好象是空的，与异位妊娠时出现的“假妊娠囊”很难鉴别。早期正常妊娠囊的表现是：圆形、位于宫底部、囊周围有“环状”回声。在停经6周时，出现卵黄囊。

它是妊娠囊内的无回声、圆形结构。因为卵黄囊的壁薄，它的侧壁与光束平行、不容易看到，所以卵黄囊看上去更象一个“=”，而不是圆环的征象。如果有妊娠囊，需要在每一个角度仔细寻找卵黄囊，因为不是在所有层面都能看到它的。因为卵黄囊是一个胚胎结构，它的出现可以确认宫内妊娠，排除异位妊娠的假囊。妊娠囊内的液体是胚外体腔，不是羊水

停经7周时，胚胎出现，并可以看到胎心搏动。经阴道超声比经腹部超声早一周识别胚胎。胎芽最初象在卵黄囊一边的小“点”，以每天1mm的速度快速长大。经常在头臀长5mm时看到胎心搏动。经常在胚胎周围见到一层膜。这就是羊膜，它逐渐扩展在后几周里替代胚外体腔。

(三)头臀长估计孕周

胎囊直径要超过2公分，在胎囊里边发现有胎芽存在。如果胎芽的长度超过5mm，在超声里能发现胎心的搏动现象。

在停经5～6周，即妊娠囊出现但不能见到胚胎时，可以通过测量妊娠囊的平均直径(长度+宽度+高度/3)、参考标准数值表或用超声机器的软件来估计孕周。利用现代实时经阴道超声，可以在6周时看到胚胎，直接测量头臀长估计孕周。

另外，在孕8～13周之间看到胚胎之后，可以利用简单的公式，通过测量头臀长计算孕周：孕周(周)=头臀长(cm)+6.5。

三、流产

(一)流产定义

关于流产的定义，国内教科书和美国教材会稍微有点差别。美国一直是以20周为标准，国内现在是以28周为标准。自然流产是指在孕20周之前自发性的妊娠的丢失。先兆流产是指子宫出血、宫颈关闭、没有妊娠产物排出。不全流产是指非全部的、一些妊娠产物通过子宫。难免流产是指宫颈开大，但是妊娠组织尚未排出。

稽留流产是指死胎，但无组织排出、宫颈关闭，经常表现为子宫体积无增大或无胎心搏动。感染流产是指不全流产时的上行感染。空卵是指有妊娠囊和胎盘组织，但无胚胎。绒毛下出血是指绒毛和子宫壁之间有出血。蜕膜是指作为流产组织一部分排出的妊娠期子宫内膜

(二)流产的病理生理学

自然流产中至少一半是主要基因异常的结果，如三倍体、三体、单倍体，也就是说胚胎因为遗传性的因素，导致孕妇出现流产的情况。自然流产还与内部环境因素有关，如子宫畸形、母亲暴露于乙烯雌酚(DES)、子宫肌瘤、宫颈机能不全，黄体期缺失导致的孕酮缺乏，免疫因素。

外部环境因素包括吸烟、饮酒、吸毒，暴露于放射线、感染和职业化学暴露等。自然流产的发生率随着母亲的年龄增长而增加。在临床实践中很少能够确认早期自然流产的病因。

(三)临床经过

妊娠最初是通过停经、典型的症状和妊娠实验阳性确诊的。开始流产时，hCG水平不变或下降，妊娠体征消失。然后开始阴道出血。阴道出血是可能流产的最常见的表现，在所有妊娠中有30％出现阴道出血。

出血的患者中一半将流产，其余的将继续存活，但与未出血的孕妇相比并发症的发生率增加、预后不良。尽管在几周之前妊娠可能已经死亡，发生阴道出血时，才能认识到妊娠预后不佳。然后，经常发生下腹痛、腰痛，妊娠的预后变差。最后，排出妊娠的产物，伴有痉挛性腹痛，有严重的阴道出血。

(四)体格检查

腹部检查要特别注意疼痛、压痛、反跳痛的部位及肌紧张，可以提示异位妊娠破裂造成的腹腔内出血。窥具检查可以排除非子宫因素导致的出血，明确宫颈是否开大。使用卵圆钳检查宫颈的扩张，因为正常、未扩张的宫颈卵圆钳的顶部不能通过宫颈口。

还应该做双合诊检查子宫大小及附件肿物的存在。一名有经验的检查者能够通过子宫大小估计孕周，误差在2周之内，但肥胖、疼痛、患者配合欠佳、后位子宫都会影响准确性。比预计孕周小的子宫提示流产

(五)胎心音

如果患者妊娠9～10周，胚胎存活，多普勒可听到胎心。听到胎心的敏感性可以通过双合诊抬高子宫而增加。但是，在肥胖的患者或子宫后位时，可以直到末次月经后11-12周仍未听到胎心。 应该检查任何经阴道排出的组织。这种检查非常有效，可以在门诊或急诊处置室进行。

它经常提供重要的诊断信息。如果是完整的妊娠囊、胚胎或绒毛组织，可以诊断流产，除了极罕见的宫内、宫外同时妊娠的情况之外，能够排除异位妊娠。为了寻找绒毛，用盐水浸泡、冲洗组织。低倍放大、暗视野尽力寻找组织。排出的组织也要送正式的病理检查，在可疑的病历中可以明确诊断。

(六)绒毛漂浮实验

如果在宫颈口看到绒毛，流产难免。用卵圆钳轻轻取出。更进一步的操作取出剩余组织，需与患者讨论，应用麻醉或镇静药物。

当通过临床发现诊断不清时，经阴道超声检查可以明确诊断。“稽留流产”的患者未排出任何组织。可见一个空的妊娠囊表现为没有健康绒毛周围环绕的环状回声。还可能没有胚胎(“空卵”、“无胚胎妊娠”、“胚胎消融”)。还可以见到死胎。一个平均直径2cm的妊娠囊应该有胎芽。一个头臀长5mm的胎芽应该有胎心。如果超声发现有任何疑问，患者病情平稳，应该在几天之后随诊、复查。

(七)完全性流产

完全自然流产时，子宫排空表现为有清晰的“内膜线”，提示子宫壁层组织回到接近另一侧宫壁。患者有排出组织或血块的病史，这可以帮助确定流产是否完全、是否需要扩宫刮刮术(DC)。

(八)流产的处理

当有阴道出血时，发生流产的可能性为50％，如果同时伴有腹痛可能性进一步增加。超声的发现改变预后。初次检查的妊娠周数越晚，胚胎存活的可能越大。胎心的出现是预后良好的标志。如果阴道出血的患者超声显示有胎心，流产的可能性在2.1％(年龄在35岁以下者)到16.1％(年龄在35岁以上)之间。所以孕早期阴道出血并有胎心的患者应谨慎地行期待疗法。

不能预测每一个例的预后，应支持患者继续妊娠的希望，但要解释目前没有阻止流产的治疗措施。 大多数早孕期流产为自然流产和完全流产不需要药物或手术干预。体格检查主要是识别不全流产的患者，因为她们可能发生阴道出血、感染，药物或手术干预有效。流产后通常会建议患者再次妊娠之前避孕一段时间。终止一次妊娠之后的前3个月里怀孕流产率高。

如果患者渴望长期避孕，可以在自然流产或早孕期流产之后马上放置宫内节育器，既安全又有效。

除了手术以外，还可以用一些药物流产。如下表格可以看出用米索处理和手术处理成功率相当， MVA指的是人工抽吸术，是一个手工的负压吸引装置，通过针管的负压装置终止妊娠。对于胚胎停育的处理，用米索处理和手术处理成功率也是相当的。

四、异位妊娠

(一)异位妊娠的定义

异位妊娠是指子宫外的妊娠，常见于输卵管。在美国异位妊娠的发生率为1：100次妊娠。尽管有高级的诊断和治疗技术，它仍然是孕妇的第二大死因。还可能导致损伤、不育和损伤生育功能。为预防严重的并发症早期诊断十分必要，还可允许使用帮助保留生育能力的保守治疗方法。为育龄妇女服务的所有健康工作者，都应该异位妊娠的临床经验，对任何一名早孕期有阴道出血和/或腹痛的妇女，都要对此高度警惕。

(二)异位妊娠的危险因素

异位妊娠的危险因素，包括既往异位妊娠史、输卵管手术史、卵管炎症的病史、仅用孕激素避孕、宫内避孕器避孕、宫内接触乙烯雌酚史。异位妊娠可能会发生于无危险因素的妇女 !

(三)异位妊娠病理生理和症状

当受精卵没有到达子宫，而是着床于其他部位，通常是输卵管的某个部位时，就发生异位妊娠。一般来说，它最初与宫内妊娠没有差别。患者也表现为停经，感觉到怀孕，妊娠试验阳性。但是随着卵管的过度膨胀、侵入血管，最终妊娠逐渐失败。

此时，胎盘和黄体的功能逐渐衰退，血激素水平下降。一直被黄体分泌的孕激素支持的妊娠期的内膜，即蜕膜，开始剥脱、出血。偶尔蜕膜大片脱落，称为蜕膜管型。这时胎盘产生的β～hCG呈现不变或下降。

妊娠物可以侵入输卵管管壁及血管，从而发生腹腔内出血。出血可以是灾难性的也可以是缓慢的。异位妊娠的行为方式有很多种，包括自然消失、在卵管末端排出流产、形成慢性血肿，甚至妊娠产物再次种植形成腹腔妊娠。疼痛和阴道出血是异位妊娠的典型症状。

疼痛几乎是普遍的，通常为下腹痛、单侧。短期停经后的阴道出血也很常见。最后，可以发生腹腔内出血和休克的症状和体征，包括膨胀的、紧张的“板样腹”，肩痛，道格拉斯窝突向阴道后穹隆，低血压。

(四)异位妊娠的诊断

1、实验室检查

实验室检查非常有帮助。血清β～hCG短期正常上升，然后不变或下降。系统的β～hCG检查在48小时不能上升到2倍。这可以预示妊娠失败，但不能鉴别流产和异位妊娠。血清孕酮水平异常低下也提示妊娠失败，但不能提示妊娠的部位。

2、超声对诊断

超声对诊断非常有帮助。经阴道超声比经腹部超声更有诊断价值。两种超声所见具有诊断价值：明确的宫内妊娠可以排除异位妊娠;子宫外看到妊娠囊和有胎心搏动的胚胎，证明异位妊娠;如果β～hCG达到或超过1800mIU/ml IRP以上，仍未见到胎囊，则高度提示异位妊娠;在超声诊断中有几个重要的陷阱：子宫内可以见到假妊娠囊，会被误认为宫内妊娠。

它是由于过度刺激的蜕膜或内膜而产生的子宫内小的透亮区。鉴别诊断特点是绒毛周围缺少无回声环，其内缺少卵黄囊或胎芽。第二个有争议的表现是由黄体引起的。若黄体未破，在附件可见囊性肿物，可误认为是胎囊，如果黄体破裂，则表现为光亮的无回声区，有时是附件区复杂的结构，盆腔内有游离积液。

对于异位妊娠目前的诊断和鉴别诊断，腹腔镜探查是一个金标准，现在因为腹腔镜的微创性已经成为越来越多医院处理和诊断异位妊娠的一个很好的方法。

(1)异位妊娠～子宫外肿物

超声的表现，如果在宫腔里面没有看到东西，在宫外看到一个低回声的包块，警惕病人是一个异位妊娠的包块存在。

(2)异位妊娠的子宫外超声表现

超声表现 　异位妊娠的危险

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没有肿物或游离液体 20％

一些游离液　71％

混合回声包块85％

中到大量积液95％

混合回声包块伴积液　100％

3、后穹隆穿刺

另外一项诊断实验是过去曾经流行，但在超声开始应用之后逐渐减少的，即后穹隆穿刺。用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。如果是血球压积超过15％的血性液体，则怀疑腹腔内活跃出血，需要紧急处理。后穹隆穿刺在区别可以用期待疗法处理的卵巢囊肿破裂时的少量、粉红色液体，和需要手术治疗的异位妊娠破裂上非常重要。

腹腔镜经常被作为诊断的金标准，当然是在可疑腹腔内出血时应用。在大多数病例可以确诊并手术治疗。但是对仅通过临床和超声检查，选择合适的未破裂的异位妊娠患者进行药物治疗也是恰当的。

(五)治疗异位妊娠的方法

1、期待疗法

目前应用4种治疗异位妊娠的方法，包括期待疗法、药物、腹腔镜和开腹手术。在大多数卵管妊娠的妇女中腹腔镜手术是最适合的治疗。期待疗法或药物治疗是血液动力学稳定，并根据一定的标准经过仔细选择和告知的患者的治疗。 期待疗法在β～hCG水平低于1000，而且正在下降的妇女是合适的。

一项1955年进行的随机研究显示一半期待疗法处理的患者不必手术，因为一些卵管妊娠可能自然流产或吸收。期待疗法的适用标准包括：疼痛轻、出血少;患者随诊可靠;没有卵管破裂的证据;初始的β～hCG水平低于1000，而且正在下降;异位或附件包块小于3cm，或未探及;没有胎心;在上述标准下，异位妊娠的诊断通常仅是猜测的。

期待疗法通常是用在那些并不确定妊娠物位置的情况。β～hCG水平低而且下降。超声检查不能提供诊断证据，患者没有症状。唯一的区分流产和异位妊娠吸收的试验是行扩宫刮宫(DC)，在刮出物中寻找绒毛。这项有创性检查可以依临床需要进行或延期。

2、药物治疗：氨甲喋呤

用氨甲喋呤(MTX)，一种四氢叶酸抑制剂，进行适当选择病人的保守治疗，随机试验证明这种治疗方式安全、可靠;与保守手术相比它价格便宜、继发妊娠的几率相当或更好。MTX治疗成功的关键因素是患者的选择。这些患者必须能够坚持复杂的随诊方案、控制这种治疗带来的盆腔疼痛。有一系列的标准，仍有争议。

合理的标准包括：生命体征稳定，症状轻微;没有MTX药物治疗的禁忌证(肝酶、血常规、血小板计数正常);异位妊娠未破裂;没有胎心搏动;附件包块4cm或更小;初始的β～hCG水平低于5000mIU/ml。

关于MTX治疗的方案已有很多种发表，包括单次或大剂量肌注或通过腹腔镜直接注入异位妊娠包块中。单一剂量肌注方案经常用1mg/kg或50mg/cm2计算。在治疗后第4天、第7天检查血清β～hCG水平，然后每周复查直到其水平下降为5mIU/ml，这可能需要3～4周。β～hCG水平最初轻度上升，但在第4天和第7天之间应该下降15％，否则应该重复剂量或进行手术治疗。

MTX治疗在建议手术之前只能重复一次。除了β～hCG之外，血清孕酮水平应该随诊;下降到1.5mg/ml是治疗成功的目标，经常在2～3周时出现。因为目前有很多种MTX方案，一些患者可能没有反应最终需要手术，所以应用MTX的医生必须有一系列治疗方案的选择、患者的随诊和必要时进行外科手术的能力。

3、手术处理

手术治疗异位妊娠是多年来治疗的主要手段，现在仍是首要选择。可以分为保守手术和根治手术。保守就意味着保留卵管。根治就是指切除卵管。两种手术都可以依据患者的情况、术者的技能、公共标准和可行性来通过腹腔镜或开腹方式来完成。手术治疗的标准包括：患者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象;

诊断不明;异位妊娠进展(高β～hCG水平、大包块、有胎心);随诊不可靠;任何期待疗法或MTX的禁忌证。 一些异位妊娠(宫角、间质部、宫颈、慢性阔韧带内以及其他)特别危险，难于治疗。对非手术医生来说进行咨询十分必要。

五、妊娠滋养细胞疾病

(一)妊娠滋养细胞疾病的概念

妊娠滋养细胞疾病，或葡萄胎有三个基本的形态：完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和可以进展为转移性绒癌的复发性葡萄胎。因为它是早孕期出血少见的病因，所以这种疾病除非确诊，应当在鉴别诊断中考虑。 完全性葡萄胎是指没有胎儿、胎盘增生。胎盘绒毛肿胀，类似一串葡萄。大多数完全性葡萄胎的染色体组成是46，XX，完全来源于父系。

部分性葡萄胎是指葡萄胎+不能存活的胎儿。染色体组成69，XXY。流行病学在美国滋养细胞疾病的发病率是1：1000～1500次妊娠。在其他国家，尤其是东南亚中非常普遍。两个因素预示着滋养细胞疾病：在生育期尽头的妊娠(特别是年龄大于45岁的妇女)，还有既往葡萄胎史

(二)妊娠滋养细胞疾病临床表现

滋养细胞疾病的患者有以下发生频率不同的特点：在早孕期或早中孕期阴道出血，经常是暗褐色的，导致贫血。如果发展到中孕期，排出葡萄状小泡;高于预期的β～hCG水平;子宫大于孕周，不能听到胎心;妊娠剧吐、早孕期就出现的妊高症和/或甲亢;高水平hCG水平导致的卵巢过度刺激，产生的黄素化囊肿，表现为卵巢增大。

(三)葡萄胎的超声诊断

早期诊断依赖于对它的高度警惕。超声是诊断的金标准，显示子宫内多发小泡状区域，没有胎儿。增大的囊性卵巢很常见。

图为：葡萄胎的超声图象

(四)治疗

迅速地排空子宫是最初的治疗。排出完全性葡萄胎之后，所有的病人都应该避孕一年，并随诊监测β～hCG水平6个月到一年。如果β～hCG水平不变或上升，则认为复发，给予化疗(MTX)。因为疾病的相对少见，并有许多可能的并发症出现，建议咨询。黄素化囊肿不需要治疗，在排出葡萄胎之后会自行消失。完全性葡萄胎中大约有20％复发，表现为葡萄侵入子宫肌层或进一步转移。

部分性葡萄胎不如完全性葡萄胎常见，复发的危险低。 将来妊娠的预后虽然有1～2％的复发机会，大部分患者能够妊娠，获得正常的胎儿。治疗复发的化疗药物不影响将来的妊娠。对临床医生特殊的挑战是参与这种危险情况的心理影响。

六、早孕期出血的流程

七、吸宫术(DC)

(一)进行DC的指征

临床稳定的流产患者并不是外科急症。过去强调对所有的早期流产都进行DC，但最近的观点是从安全性和花费效益比出发，进行期待治疗，即允许自然流产发生。 进行DC需有的指征： 阴道出血量多;患者平稳(无出血或腹痛)，但证实胚胎死亡，患者不愿等待自然流产;需要除外异位妊娠时。通常临床上很难鉴别异位妊娠和宫内妊娠。

如果DC组织见到绒毛，则是宫内妊娠。非常罕见的情况是宫内妊娠和异位妊娠同时存在，使临床处理困难、危险。 DC的禁忌证：内科禁忌证很少见，但包括盆腔感染和凝血疾病;患者、医生或二者未能满意地证实胚胎死亡;患者因某种原因(宗教信仰、花费、不愿接受外科手术操作等)选择等待自然流产。

(二)不需要DC

以下情况不需要DC：子宫小、硬。阴道出血量少或没有阴道出血。组织无已排出，可以检查，组织完整。患者随诊可靠。超声(经阴道为佳)检查提示宫腔空虚。

(三)DC操作

开放静脉通路;检查血球压积、Rh血型;催产素20 IU/L液体;给予镇静/麻醉;检查子宫的大小、位置;窥具暴露宫颈，宫颈钳钳夹;进行宫颈旁阻滞麻醉;如果必要，逐渐扩张宫颈;小心探子宫的方向;沿着子宫轴插入吸引器;接上吸引管、检查开关;进出宫腔，旋转吸宫器;观察、送检组织;重复一次刮宫;选择锐利刮匙;解除负压以免碰到阴道壁;观察出血;如Rh阴性给予Rh免疫球蛋白。

机器吸引器之外还可以用手控负压吸引器，即MVA。它是一种简单的手控的塑料吸引管，能自行产生负压。这种装置价格便宜，容易使用，不需要电力。对结束极早期妊娠合适。在诊所里没有吸宫装置时非常合适。在没有电力的发展中国家里也适用。

(四)DC的并发症

象所有外科手术一样，DC可能发生并发症。小心地操作，必要时向有经验的医生咨询，认识到可能发生并发症的高危人群，可以预防并发症的发生。穿孔;吸宫不全;出血感染;晚期并发症(宫腔内粘连、抑郁和心理问题)

八、心理问题的处理

下述几点是向流产患者最初给予咨询的要点：认知及尝试放弃犯罪感。许多妇女相信她们的一些行为部分地导致或致使流产的发生。必须使患者确认不是因为她的缘故导致的流产;认知并使悲痛合情合理，确认流产就是孩子的死亡，以使他们的悲痛合情合理;给予适当、同情和持续的帮助，倾听她的想法、握着她的手或告诉她你为她感到悲伤，可以帮助她度过这个悲伤的阶段;对未来给予保证。

悲伤会随着时间消退。大多数患者都有机会获得正常的妊娠。如果少于3次流产，将来流产的危险性并不高于普通人群;建议患者如何告知家人和朋友流产的事情。如果家人和朋友知道怀孕的事情，由一名指定的人选通知他们这个消息。这使他们能表达同情并给予精神上的支持警告患者有周年现象。他们可能在流产的日期或周年时，悲伤重新袭来。

也可能在朋友生孩子时发生;在心理咨询中包括性伴侣。性伴侣经常会因此感到痛苦，也应包括在咨询对象中;评价悲伤的程度，相应地改变咨询策略。