胫后动脉穿支皮瓣

穿支皮瓣是指管径细小(0、5~0、8 mm)的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴，是显微外科皮瓣移植的新发展[1、4]，自1989年Koshim等提出穿支皮瓣的概念以来，因其符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小[1、4]”的原则在临床上得到广泛应用。2007年6月~2008年11月，我科应用了胫后动脉穿支皮瓣移位修复小腿及足、踝部软组织缺损13例，获得了满意效果，现报告如下。

1、临床资料

1、1 一般资料

本组13例，男9例，女4例。年龄16~45岁，平均31、2岁。其中应用修复小腿下段软组织缺损3例，足跟软组织缺损5例，足背软组织缺损2例，内踝软组织缺损3例。致伤原因：车轮碾压伤4例，石块等重物砸伤4例，机器绞压伤2例，胫骨下段骨折术后钢板外露3例。皮瓣切取面积5 cm×3 cm 至15 cm×6 cm。均采用带蒂转移的方法。

1、2 手术方法

术前均用彩色超声多普勒沿胫后动脉逐一标记出各个穿支穿出点位置，根据创面位置选择合适的一根穿支为营养血管，该穿出点即为皮瓣旋转点，并用标记笔标识。术中先切开一侧皮肤，在浅筋膜层小心分离，将皮肤牵开，找出术前定位的穿支血管，观察其行走方向，确定其进入皮肤。然后切开另一侧皮肤，将皮瓣由远至近紧贴深筋膜层向穿支血管游离，如果患者皮下脂肪不厚时可以看到明确的一根血管在皮肤浅筋膜内行走。当游离至距离穿支血管1 cm处切开深筋膜，保证穿支血管穿深筋膜周围能有一定深筋膜与浅筋膜相连续，然后牵开穿出点周围深筋膜，于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内追踪并游离出所需长度的穿支血管蒂，将皮瓣游离仅带穿支血管与肢体相连，以该穿支为轴，将皮瓣旋转，覆盖创面，供区植皮打包。

2、结果

所有皮瓣均成活，12例一期愈合，1例皮瓣远端小部分坏死，经换药后二期愈合。术后3月至12月10例患者获得随访，各皮瓣质地柔软，皮瓣不臃肿，外形美观，供区植皮均成活，无并发症，患者对手术效果满意。

3、讨论

小腿内侧中下部皮肤血供主要来自胫后动脉穿支。胫后动脉上半部位于比目鱼肌深面，下半部位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内，位置不深，容易显露。胫后动脉发出5～7支肌间隙穿支，其中2～4支占多数(70％)[7]。其发出部位以小腿中1/3段占55％,下1/3占45％[7]。穿支穿深筋膜后通常分为粗长的降支、短细的升支和水平支，相邻的穿支之间相互交通，穿支直径0、5～2、0mm，蒂长0、5～2、0cm[7]，是胫后动脉穿支皮瓣皮瓣的血供基础。胫后动脉穿支皮瓣是在小腿内侧筋膜皮瓣的基础上发展而来的。小腿内侧筋膜皮瓣在手术中切取游离皮瓣的平面是在深筋膜下，皮瓣常常切取了进入皮瓣内的大隐静脉和隐神经。而胫后动脉穿支皮瓣的主要切取平面在深筋膜以浅，可以将大隐静脉和隐神经分离出来并予以保护。穿支皮瓣在穿出点周围所带的少许深筋膜主要是为了避免解剖穿出点时损伤穿支，而且这部分深筋膜是完全游离的，而不象筋膜皮瓣那样与肢体是连续的，有时也可以完全不带深筋膜。

著者对13例患者的胫后动脉穿支皮瓣的应用有如下体会。胫后动脉穿支皮瓣的主要优点：(1)皮瓣不切取深筋膜，对供区损伤小(2)皮瓣相对较薄，修复外形较满意(3)皮瓣蒂部仅带穿支血管，使皮瓣旋转更加方便灵活(4)皮瓣蒂部组织含量少，无因皮肤及深筋膜折叠而形成凸起及皮肤褶皱，相对不容易卡压，术后不容易发生血管危象，更加安全可靠。胫后动脉穿支皮瓣的主要缺点：(1)穿支变异较多，要求术前要做好穿支定位及更加充分的准备(2)术中必须找到穿支才能最终决定皮瓣的设计，随时可能改变设计方案，对术者的临床应变能力要求更高(3)对术者的显微外科技术要求更高，手术操作要求更加精细，一旦穿支损伤就有可能导致手术失败(4)追踪解剖血管蒂费力，手术时间相对较长。尚待解决的问题是，皮瓣面积的切取的最大面积还停留在术者个人的经验上，即不同直径穿支能供养多大的面积的皮瓣，目前尚无定量研究。有一例皮瓣就因为切取面积太大而导致远端部分坏死。

临床上进行足及小腿软组织缺损修复时，创面大部分较表浅，只需要薄层的皮肤浅筋膜组织进行覆盖外露的肌腱、骨或钢板，仅少部分创面需要较大容量的组织进行深部填塞。深筋膜是人体深浅部组织的分界面，对深层组织有重要的保护作用。传统的小腿内侧皮瓣将供区的深筋膜切取，还常常切取了大隐静脉及隐神经，但是这种切取对受区的修复并无意义，是一种“浪费”，而且还增加了皮瓣的厚度，影响受区的美观。穿支皮瓣能最大程度保的留了供区的深筋膜，一般不损伤大隐静脉及隐神经，避免了不必要的“浪费”，有效减少供区并发症，能以最小的皮瓣供区代价达到高效的修复效果。当对小腿及足、踝部浅表软组织缺损修复时，胫后动脉穿支皮瓣是一种理想术式。