小儿生殖道感染如何诊治？

小儿生殖道感染包括外阴阴道炎和内生殖器炎症，以外阴阴道炎为主，可由多种原因引起，如外伤、病原体感染或物理化学因素等，约占小儿妇科门诊病例的40％~50％，是小儿妇科中最常见的疾病。1995年的资料显示，幼女外阴阴道炎的发病率为74％。内生殖器炎症极少见，主要见于有性生活史的青少年，与外阴阴道炎诊治不及时有关。杨丹等[发现25.0％的生殖道感染可形成盆腔包块。

1、小儿外阴阴道炎的易感因素

1.1 青春期前外阴阴道炎的易感因素：（1）解剖特征：外阴缺少脂肪垫和阴毛，外阴阴道上皮组织薄，易被损伤和受外界各种病原体或化学物质的刺激，阴唇小而薄，对前庭的保护作用小，处女膜开口小而不利于引流。（2）因缺乏雌激素影响，阴道pH呈中性或碱性(6.0~8.0)，乳酸杆菌不是优势菌，而有利于病原微生物生长，但假丝酵母菌(念珠菌)感染较少。（3）肛门与阴道距离近，小儿卫生较差，尿液和粪便易污染局部，玩耍时外阴与地面或脏手接触。（4）除上述解剖、生理和行为特征外，也可能与肥胖、全身性疾病、其他外阴皮肤病和免疫功能受抑制有关。

1.2 青春期外阴阴道炎的易感因素：青春期激素的分泌使阴道菌群改变，阴道pH下降至4.0~4.5，适合于产酸棒状杆菌、肠杆菌、脆弱类杆菌、白色假丝酵母菌和各种厌氧菌的生长；青春期某些患者有性活动，无保护性的性交会改变阴道的pH值，使阴道菌群失调。因此青春期的外阴阴道炎不同于幼女的外阴阴道炎，在一定程度上与成年妇女相似。另外少女过于肥胖，穿紧身衣以及外阴不洁等均可导致外阴阴道炎的发生。

2、小儿外阴阴道炎的临床特征

2.1 婴幼儿期外阴阴道炎：多见于5岁以下儿童。最常见的病原体是化脓性葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、白喉杆菌以及滴虫、淋球菌、蛲虫。病原体常通过患儿母亲和保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等间接传播。幼女外阴阴道炎的临床表现多种多样，如不明原因的哭闹，易激惹，搔抓阴部，可伴排尿不适，甚至排尿困难。检查见外阴及阴道口潮红，内裤有分泌物，有时有血丝。也可无分泌物，且无感染的明显体征。

因不能从患儿口中直接获得病史，必须依靠父母或监护人的注意和观察，其诊断有一定困难。问诊态度要亲切，注意分泌物的持续时间、量、黏稠度和颜色，腥臭味或难闻的分泌物多为厌氧菌感染。注意有无其他诱因存在：如发热、阴部潮湿、摩擦或细菌污染、不良的卫生习惯等。了解家族中有无糖尿病、接触性皮炎、湿疹等病史。

2.2 青春期外阴阴道炎：通常为阴道分泌物增多，伴颜色及气味改变，伴外阴瘙痒。因感染的微生物不同，其临床表现略有不同。

无论对婴幼儿或青少年，妇科检查均很重要，检查的内容包括大小阴唇、阴道口、处女膜、阴蒂、尿道口、肛门和阴道，注意保持处女膜的完整。对尚无性生活史的青少年，分泌物的获取同幼女，注意保护处女膜的完整。有性生活者，使用窥器观察阴道、宫颈，同时检查盆腔情况。行分泌物涂片检查和细菌学检查，尤其是对淋球菌、衣原体等能引起性传播疾病(STD)病原体的检查，重视对人乳头瘤病毒(HPV)的筛查及宫颈细胞学检查。由于青少年期属心理敏感时期，凡涉及性生活的病史应注意保密。

3、小儿外阴阴道炎的分类及其治疗

根据病原体不同，小儿外阴阴道炎可分为以下3类。

3.1 非特异性外阴阴道炎：小儿外阴阴道炎以非特异性感染为主。

3.1.1 尿布性皮炎：是婴幼儿(尤其是数月以内的婴儿)常见的皮肤病，开始为红斑，严重时红斑上可发生水疱，也可出现浅层溃疡，可继发细菌或假丝酵母菌感染。治疗：改善卫生状态，避免刺激，保持干燥，局部用生理盐水或植物油轻轻擦拭，必要时使用皮质激素。

3.1.2 细菌性外阴阴道炎：与激素水平低下及阴道内菌群失调有关，包括葡萄球菌、B族溶血性链球菌、肠球菌、加德纳菌、志贺大肠杆菌等，与老年性阴道炎极相似。大肠杆菌感染为主时，分泌物稀薄，有臭味；葡萄球菌感染时分泌物呈黄色脓性；链球菌感染时分泌物呈浆液性、血性；加德纳菌感染时白带呈灰白色，有腥臭味。急性期表现为外阴发红、分泌物多，以疼痛为主。亚急性期以瘙痒为主，部分患儿皮肤有溃疡或排尿困难。慢性期虽上述症状较轻，但有外阴、前庭及阴道黏膜充血。治疗：保持外阴清洁，主要根据病原体种类及药物敏感试验选择相应的抗生素全身及局部应用。若治疗2周无效，应考虑行阴道检查，进一步寻找感染源，除外阴道异物、肿瘤或罕见的尿道、直肠阴道瘘。

3.2 特异性外阴阴道炎

3.2.1 真菌性炎症：主要由白色假丝酵母菌感染引起。

婴幼儿感染多由母体传播，因出生后1~2周内阴道分泌物呈酸性，假丝酵母菌易生长。青春期前幼女若未应用抗生素则很少发生，若有反复发生的真菌感染，应除外糖尿病、免疫功能低下等疾病。青春期后真菌性炎症多见，表现与成年妇女相似，有外阴瘙痒、皮肤潮红，周围有卫星病灶分布，分泌物呈乳凝块样。分泌物中找到假菌丝和孢子可确诊。治疗：2％~4％碳酸氢钠溶液擦洗外阴阴道后局部涂咪康唑软膏，每日2~3次，连续2周口服。制霉菌素10万单位，每日4次，连续3d，或伊曲康唑200mg，每日2次，用1d，重复治疗2~3个疗程。治疗后经3次真菌检查阴性者为治愈。对孕期有真菌性阴道炎者必须在产前治愈，减少传染给新生儿的可能性。对所有患母阴道分娩的新生儿予以制霉菌素混悬液口腔喷雾或放入奶中预防性应用。

3.2.2 阴道异物：常见于3~6岁的小儿因出于好奇心或企图解除外阴瘙痒，将手纸、铅笔头、橡皮及玩具等异物放入阴道内，导致继发感染使阴道分泌物增多，呈脓性或血性，有恶臭，甚至形成溃疡和肉芽组织。

若有血性或脓性白带久治不愈应考虑阴道异物的可能。探针、肛查、超声、X线透视及借用鼻腔镜或宫腔镜等检查阴道可协助诊断。

阴道异物原则上应在麻醉下取出，采用肛诊推移法或在鼻腔镜、小窥器下取出异物，手术时需特别注意勿损伤直肠。

对于位置较深的异物，可在宫腔镜下取出，取膀胱截石位，选用口径0.40~0.64cm的宫腔镜置入阴道，术者左手拇指、食指向中央夹紧两侧大阴唇，用生理盐水或葡萄糖作膨宫介质，用活检钳钳住异物取出[8]。阴道炎症多在异物取出后自行消退，必要时涂抹抗生素软膏，一般不需要使用全身性抗生素。

3.2.3 化学性或过敏性炎症：外阴皮肤受到尿液刺激或因肥胖，外阴皮肤、大腿间皮肤彼此摩擦有液体渗出，或对浴液、香水、卫生巾、爽身粉过敏等均可引起炎症。去除过敏原，局部使用可的松软膏或口服抗过敏药一般能治愈。

3.3　性传播疾病(STD)

病原体包括滴虫、淋球菌、沙眼衣原体、梅毒、疱疹病毒、HPV及人免疫缺陷病毒(HIV)。我国陆续有幼女、少女发生淋菌性、沙眼衣原体性外阴阴道炎症的报道。青少年STD的危害极大，应引起妇产科医生重视。婴幼儿STD罕见，往往由非性途径传播，如由母体垂直传播，或偶然接触污染物造成感染。

3.3.1 滴虫性阴道炎：阴道毛滴虫生长适宜的阴道pH为5.1~5.4，pH5.0以下及7.5以上的环境中不生长，儿童12岁以前由于雌激素水平低，阴道上皮缺少糖原，阴道内pH较高，不利于滴虫生长。初潮后阴道内pH值下降，其发病率直线上升。临床表现同成人。治疗：予酸性溶液(1％乳酸或0.5％醋酸)外洗，甲硝唑50~100mg，每日3次，共7d，或用甲硝唑溶液行阴道冲洗(小导尿管插入阴道)，每日2次，共5~7d，重复治疗2~3个疗程。每次月经后行滴虫检查，连续3次阴性为治愈。

3.3.2 淋菌性阴道炎：主要发生于青少年，幼女少见。一般在接触感染后1周内出现症状，表现为外阴潮红、有脓性分泌物，部分患儿外阴肿痛，青春期除阴道、前庭大腺开口、宫颈有脓性分泌物外，还可合并尿道炎、尿痛、月经间期出血、经血过多等。由于淋病常引起多部位感染，应多部位取材，除外阴、阴道外，同时对直肠、口咽部分泌物作涂片检查或培养有助于确诊。对遭受性侵犯者即使没有脓性分泌物，也应常规进行细菌涂片和培养。治疗：头孢三嗪125mg，单次肌注。一旦有淋球菌感染就意味着对其他STD的感染处于高危状态，因此应同时对其他病原体进行筛查。由于其发病率高，淋病的流行病学被作为评估青少年中STD发病情况的指标。

3.3.3 沙眼衣原体感染：在遭受性侵犯的儿童中发病率为2％~13％，最常见的症状是宫颈管内排出黄色脓性分泌物，宫颈管内柱状上皮移行至宫颈阴道表面，因充血水肿造成宫颈肥大、外翻以及接触性出血。尿道是支原体感染的常见部位，可同时有尿痛等症状。多数根据临床症状及接触感染的高危因素结合支原体培养及酶联免疫吸附法能明确诊断。治疗：体重45kg，用红霉素50mg/(kg.d)，分4次口服，共10~14d；≥体重45kg按成人量给药。

3.3.4 生殖道疱疹病毒感染：感染者急性期有发热、外阴水疱、溃疡及疼痛，腹股沟淋巴结肿大，累及膀胱可出现相关症状。根据临床表现及接触病史可初步诊断，病毒分离检查对确诊有重要价值。治疗：可予无环鸟苷200mg口服，每8h1次，共5d。

3.3.5 HPV感染：儿童感染的HPV亚型大多与成人相同，由于HPV感染后的潜伏期数月到数年，所以2岁以下儿童的感染多不考虑性传播可能，遭受性侵犯后发病者在8~13岁最多。临床表现为阴唇、阴蒂及肛门周围小的单个散在乳头状病灶，向周围蔓延可形成菜花样，色粉红。根据典型的临床表现可诊断，醋酸白试验可协助诊断，活检见挖空细胞。治疗：局部可用75％~85％三氯醋酸烧灼，氟尿嘧啶软膏涂抹，酌情用微波、激光等方法，同时应增强免疫功能。

4、小儿内生殖器炎症

盆腔炎性疾病(PID)在生育妇女中发病率高，在青少年中多数表现为急性盆腔炎或无症状。病原体包括淋球菌、衣原体或大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌及厌氧菌等。淋球菌、衣原体和葡萄球菌首先入侵下生殖道的黏膜而上行经宫颈、子宫内膜和输卵管累及卵巢和盆腔，为青少年PID的主要途径。经淋巴途径感染者多发生在流产后，青少年和女童中可因阑尾炎穿孔而波及输卵管引起PID。表现同成年妇女，诊断主要根据病史、症状和体征。小儿内生殖器感染的危害远比成年妇女大，治疗的关键在于根据临床特征和药物敏感试验选择有效的抗生素。

因小儿在妇科门诊是一个特殊的群体，在诊治中医护人员态度必须亲切，才能取得患儿的信任，尤其对遭受性侵犯的患儿应避免对其身心的伤害，检查必须轻柔，应同成年妇女一样强调对分泌物的检查，但应注意无创。小儿生殖道感染尤其是外阴阴道炎的诊治水平近年有很大提高，以全身治疗为主，对于严重的外阴阴道炎可采用抗生素阴道灌洗，目前主张短期应用。