经后方入路踝关节镜下疼痛性距后三角骨切除术

1840年Rosenmuller首先描述了距后三角骨的存在，总的发生率在1.7~7％。通常距后三角骨不会引起疼痛等症状。但在足球、体操和舞蹈等运动项目，跖屈动作过多，会导致距后三角骨在胫骨后唇和跟骨之间撞击，从而产生疼痛不适，影响运动，称为疼痛性距后三角骨。保守治疗无效的疼痛性距后三角骨应手术切除。切开手术通常采用跟腱后外侧切口，但容易损伤腓肠神经，发生率可高达19.5％[1]。自2002年1月至2007年6月我所采用踝关节镜后侧入路技术切除距后三角骨22例，取得良好效果。

1、临床资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月～2007年10月，22例疼痛性距后三角骨在我院行踝关节镜下切除术，均采用后方入路技术。共有21例获得随访，平均随访时间33个月（8～75个月）。21例患者中男性15例，女性6例，平均年龄23.7岁（13～47岁）。15例为运动员或舞蹈演员，其中足球7例，篮球2例，体操、跳水、网球、标枪、举重及舞蹈各1例。从出现症状到就诊的时间间隔为3月～2年。

22例中12例有明确的外伤史，其中旋后伤9例，不明扭伤3例；9例无明确的外伤史。所有患者的症状均表现为踝后部疼痛，进行跑跳等运动时疼痛加重。体检时可在踝关节后方、跟腱两侧向距骨后突水平按压，可产生明显疼痛，跖屈挤压痛阳性。

本组22例在术前均进行了踝关节正侧位X线检查，侧位片均显示距骨后方有三角形或椭圆形的距后三角骨。11例存在轻度的踝关节骨性关节病。8例术前进行了MRI检查，发现距后三角骨及周围组织有水肿信号，距后三角骨和距骨之间正常的低信号纤维连接中断，出现液性信号。

1.2 手术方法、镜下表现及术后康复

21例患者均进行踝关节镜下手术治疗。手术均采用腰椎管内麻醉，患者俯卧位，患侧大腿根部使用止血带，压力300mmHg。使用30°直径4.0mm的关节镜，采用踝关节后外侧（位于外踝尖上方1.5cm、跟腱外侧0.5cm处）和后内侧入路（位于外踝尖上方1.5cm、跟腱内侧0.5cm处）。小刀切开皮肤后用血管钳钝性分离皮下组织，首先将钝头套管从后外侧入口沿垂直方向并与矢状面成15度角插入，置入关节镜，打开入水后，再经后内侧切口向关节镜插入钝头套管。从后外侧入路观察到钝头套管后，拔出钝头，插入刨刀，从后内侧入路清理踝关节后方的脂肪组织，暴露出[长屈肌腱，之后在[长屈肌腱外侧进一步清理脂肪组织，显露出胫骨后唇、跟骨后缘。在[长屈肌腱外侧、距骨和跟骨之间可找到距后三角骨。刨刀切除距后三角骨与周围组织的连接，包括其上附着的部分距腓后韧带。如果距后三角骨较小且与距骨连接不紧密，可用游离体抓持钳完整取出；反之，则用髓核钳将距后三角骨咬碎取出。术中跖屈时镜下可观察到胫骨后缘和跟骨挤压撞击距后三角骨，切除后撞击现象消失。如果同时存在[长屈肌腱腱鞘炎，可用刨刀切除炎性腱鞘，并注意切除干净紧贴肌腱外侧的骨组织，避免卡压肌腱。

关节镜下发现21例踝关节后方的滑膜均有不同程度的炎症性增生，8例合并[长屈肌腱腱鞘炎，进行了关节镜下肌腱松解/腱鞘切除术。

术后无菌敷料及厚棉垫加压包扎患侧踝关节及小腿3天，换用弹力绷带。术后第1天即可下地（患侧部分负重），2－3天逐渐过度到完全负重。无需石膏固定。术后第1周开始进行踝关节屈伸练习（强调背伸练习），术后2周可恢复正常日常活动，术后4～6周开始进行体育运动。

2、结果

获得随访的21例患者进行术前和术后美国足踝外科（AOFAS）后足评分，以及主观疼痛度（VAS尺，0~10分）评分，并分别进行配对t检验。

术前的AOFAS后足评分为73.3±3.6分（34~75分）；术后94.8±5.1分（90~100分）。术后较术前平均提高21.5分，具有统计学差异。