颈动脉海绵窦瘘知多少

颈动脉海绵窦瘘（CCF）是颈动脉或其分支与海绵窦之间的异常交通。特征性的临床表现为三联征：眼球突出，颅内杂音及结膜充血，可伴发顽固性头痛、视力下降、复视、斜视以及眼底出血。Barrow分型是目前临床上应用最广泛的一种影像学分型方法，对治疗方式的选择有指导性意义。A型 直接型瘘，颈内动脉直接与海绵窦形成瘘口，BCD型均为间接型瘘，B型 颈内动脉脑膜支与海绵窦形成瘘口，C型 颈外动脉分支与海绵窦之间形成瘘口，D型 同时存在颈内颈外动脉脑膜支与海绵窦之间瘘口。外伤性颈动脉海绵窦瘘（TCCF）多为直接型瘘口，是颅脑外伤的一个相对常见的并发症，治疗的首选方式为血管内介入治疗，尽管介入技术和材料学已经取得巨大进步，乳胶可脱球囊仍是此类疾病治疗的首选栓塞材料。

约占CCF的75％，绝大多数瘘口为高流量直接型瘘口。多继发于颅底骨折，骨折片可直接刺伤海绵窦内颈动脉和／或其分支，形成CCF,也可由于颈内动脉海绵窦段与颅骨相对固定，颅底骨折错位直接撕伤海绵窦段颈内动脉，形成假性动脉瘤或夹层，而后破裂形成CCF。本组病例所有患者术前均有不同程度颅脑外伤，伤后头部CT扫描均可见颅底骨折，与CCF患侧位置相符。Serbinenko和Debrun等学者将球囊栓塞CCF技术引进临床以来，这种曾经是无法治愈的疾病的治疗带来了革命性的改变，也奠定了球囊血管内技术在TCCF治疗中的位置。

目前，尽管随着介入技术和介入材料的发展，可脱球囊仍然是血管内治疗TCCF的首选和理想材料。可脱球囊具有经济实用，操作简单，可反复充盈或调整位置等优势，可闭塞绝大部分瘘口并保持颈内动脉通畅WuZ等发表的一组482例病例显示84％患者治疗后患侧颈内动脉可以保持通畅。本组病例的治疗成功率为100％，患侧颈内动脉保留率95.7％。其它的血管内治疗栓塞材料主要有弹簧圈、Onyx胶和覆膜支架。弹簧圈多用于瘘口较小，可脱球囊难以到位的病例，但当海绵窦内分隔腔隙较大时需要填塞大量金属弹簧圈，可引起海绵窦综合征，因此有学者尝试结合球囊、弹簧圈以及Onyx胶等栓塞材料联合治疗TCCF。覆膜支架是TCCF治疗的新选择，尤其在复杂CCF治疗中有很大优势。覆膜支架可以封堵瘘口并保持颈内动脉通畅，避免对海绵窦内神经压迫，也不影响眼静脉回流。但覆膜支架顺应性较差，难以通过较迂曲的血管，也可能封堵重要作用的侧支血管，术后需长期服用抗聚药物，可出现支架内狭窄或颈内动脉闭塞。

可脱乳胶球囊栓塞TCCF是一种相对安全的介入手术操作。手术目的是封闭瘘口，消除临床症状，保护视力，促进神经功能恢复。术前需仔细评估脑血管造影，明确瘘口位置，形态以及引流模式，选择合适规格的球囊。栓塞时选择最佳工作角度，路图引导下缓慢将球囊放置近瘘口处，缓慢部分充盈球囊，经瘘口血流多可顺利将球囊送入瘘口，到位后左手控制球囊导管，调整球囊位置，同时充盈球囊，多可见球囊卡在瘘口处，少部分位于颈内动脉，完全闭塞瘘口且稳定不动，造影显示瘘口消失，颈内动脉通畅，轻轻持续地牵拉球囊导管，并维持一定拉力，球囊会安全解脱。若球囊解脱时位置移动，应立即停止解脱，重新调整球囊的位置或继续充盈球囊，待栓塞满意球囊位置固定后再解脱。在一些球囊无法进入瘘口或无法进行单纯瘘口栓塞时，往往需要通过闭塞患侧颈内动脉来封堵瘘口。闭塞颈内动脉前需要行BOT试验来评估侧枝代偿情况，有报道表明即使临床上BOT检查结果阴性的患者仍有5-22％可能出现迟发性脑缺血，因此进行血压控制下的BOT试验就十分必要了，可以降低假阴性患者比例。在临床工作中，我们推荐在治疗前常规行Matas试验，促进患侧血管代偿，增加术中闭塞颈内动脉的安全性，本组2例患者均在术中行球囊闭塞颈内动脉，术后无任何神经功能缺损。

可脱乳胶球囊血管内治疗TCCF的并发症包括：

（1）球囊过早解脱或逃逸：造成颈内动脉或远端颅内血管闭塞。避免的方法是在装配球囊和球囊微导管时严格遵守装配要求，操作过程轻柔，球囊到位后进行充盈，尽量避免反复推拉微管。

（2）海绵窦综合征：球囊在海绵窦内可引起占位效应，压迫海绵窦内神经，引起神经功能障碍，多可在3个月内缓解。

（3）脑缺血或过度灌注：术前2周常规行Matas试验，可提高脑组织对缺血耐受性，尤其在需要闭塞颈内动脉的病例，必须行BOT试验进行评估，术后进行扩容及升压等治疗，多可避免缺血事件发生。过度灌注或“正常灌注压突破”在CCF治疗过程中发生概率约1.2％，多由于长期的瘘口盗血造成脑血管自身调节功能障碍，当瘘口突然闭塞后，脑部血流极剧增加而引起的一系列临床症状，严重情况下可危及生命，因此球囊闭塞瘘口后需要严密监测患者血压以及临床症状变化。

（4）复发或球囊移位：多见于术后1周。TCCF治疗过程中可能因为存在的骨刺造成球囊破裂导致CCF复发。乳胶球囊在海绵窦内多可保持充盈形态3-5周，瘘口封堵后形成内膜约需要1周，因此术后球囊移位多与术后头部未制动相关。建议行球囊栓塞CCF患者术后应卧床1周。

可以看出对于直接型的TCCF，可脱乳胶球囊进行血管内进行血管内栓塞是一种安全、成功率高、治疗花费低的治疗选择。长期随访复发率低，并且患者无与治疗相关的神经功能缺损，应作为此类疾病的治疗首选。