肝静脉阻塞型布加综合征的介入治疗

探讨肝静脉阻塞型布加综合征(BCS)的介入治疗方法。方法 回顾性分析2010年12月至2012年12月安徽省立医院对69例肝静脉阻塞型BCS患者实施介入治疗的临床资料，观察开通肝静脉压力及患者临床症状的变化，评估治疗后无症状生存率。采用电话和门诊随访，随访时间截至2013年7月。

结果 66例患者成功实施介入治疗，其中41例行单纯行球囊扩张术，6例行球囊扩张术+支架置入术，14例行球囊扩张术+溶栓治疗，5例行球囊扩张术+溶栓术+支架置入术。BCS患者开通治疗前后肝静脉压力分别为(47±9)cmH2O和(23±7)cmH2O，差异有统计学意义(t=9.73，P 0.05)。治疗成功患者中61例术后症状完全缓解，其他5例症状部分缓解。

66例均获随访，随访时间6-24个月，中位随访时间为15个月。随访期间共有10例患者再次因治疗血管阻塞出现BCS相关症状，7例修正治疗成功，其余3例治疗失败。首次介入治疗术后和修正治疗后无症状生存率分别为76.4％和 92.3％。结论 介入治疗肝静脉阻塞型BCS，技术成功率高，复发率低，中短期无症状生存率高。

布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是肝静脉和(或)其开口以上的下腔静脉阻塞导致的门静脉和(或)下腔静脉高压临床症候群。根据病变阻塞部位又可分为肝静脉阻塞型BCS，下腔静脉阻塞型BCS，下腔静脉和肝静脉联合受累的混合型BCS。

目前关于下腔静脉阻塞的介入开通治疗技术已经较为成熟，但对于肝静脉阻塞型BCS患者的介入治疗方法及其疗效尚存在一定的争议。本研究回顾性分析我科2010年12月至2012年12月对69例肝静脉阻塞型BCS患者实施介入治疗的临床资料，探讨肝静脉阻塞型BCS的介入治疗方法。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组69例BCS患者，男38例，女31例，年龄为(38±8)岁(17-64)岁。BCS相关症状持续时间为(77±72)个月;常见的症状体征以腹胀、纳差、腹痛、腹水、肝脏肿大、脾脏肿大以及肝脏损伤等门静脉高压症状为主。本组中所有患者均经磁共振成像(图1)和多普勒超声确诊且符合下述入组标准的BCS患者。

1.2 入组标准

血管造影证实肝静脉阻塞且下腔静脉血流通畅的BCS患者纳入本组研究中，同时排除入院前曾行BCS相关治疗患者以及肿瘤等各种病因导致继发性BCS患者。

1.3 介入治疗

1.3.1经颈静脉和股静脉途径开通肝静脉：先经颈静脉和(或)股静脉途径行下腔静脉造影，根据术前影像检查结果及下腔静脉造影结果，探查肝静脉开口。

对肝静脉管腔狭窄病变患者，采用5F的Cobra导管及超滑导丝探查狭窄的肝静脉开口;对肝静脉闭塞患者，采用单弯导管及自制单弯钢针直接穿刺肝静脉主干、分支、交通支。探查成功后，进行嵌入造影并测压管测量肝静脉内压力，评估主肝静脉及其分支阻塞情况。评估完成后，再行球囊扩张术及支架置入术治疗。

1.3.2经皮经肝联合下腔静脉途径开通肝静脉：采用超声引导下经皮穿刺肝静脉，穿刺成功后，引入导丝，通过肝静脉阻塞段，将导丝从颈内静脉或股静脉途径引出，再行经下腔静脉途径逆行开通治疗;。

1.3.3对合并肝静脉内血栓形成的开通治疗：先经颈静脉途径于肝静脉置入5F溶栓导管进行局部溶栓治疗。经导管注入尿激酶(10万U/次，每日4次-6次)进行溶栓治疗;同时经皮下注射低分子肝素钠(5000U/次，每日2次)进行抗凝治疗。每隔3天造影复查一次，根据血栓溶解情况调整导管位置，使导管侧孔段位于血栓内。待血栓完全溶解、连续2次复查血栓无变化，再经介入开通肝静脉。

1.3.4颈静脉门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)治疗：术中先行肝静脉、下腔静脉、间接门静脉造影，主肝静脉无法显影时可通过副肝静脉或超声引导下经皮肝穿行肝肝静脉造影。根据造影结果选择肝静脉或下腔静脉的穿刺点及门静脉穿刺的进针点。

1.4诊断及疗效判断标准[S1]

腹水量：MRI和(或)超声检查示膈下、肝肾、脾肾或膀胱直肠间隙等局限性腹水为少量腹水;腹腔内见弥漫分布于中、下腹及侧腹，肠管之间及实质脏器四周的腹水为中等量腹水;全腹腔内均示腹水充填，肠管漂浮或固定其中为大量腹水。[S2] 血管成形术成功标准：介入开通治疗后，血流通畅，跨膜压差≤100pxH2O，为开通治疗成功。

1.5随访

采用电话和门诊随访，治疗后第1~4周，第2个月、第3个月定期随访，3个月后每隔3个月随访1次，随访截止时间为2013年7月，或患者死亡及失访时。

1.5统计学分析

应用SPSS16.0统计软件进行分析，采用定性资料用个数(百分比)表示，定量资料用均数±标准差表示。治疗前后静脉压差的比较，采用配对样本t检验。治疗前后腹水量的比较(等级资料)，采用Wilcoxon W秩和检验。采用Kaplan-Meier法计算患者生存率及组间生存率的差异性。P0.05 span=为差异有统计学意义，所有统计分析采用SPSS16.0统计软件。

2、结果

2.1治疗情况

63例患者首次开通治疗成功;另外6例肝静脉阻塞BCS患者因肝静脉广泛闭塞首次通治疗失败，其中2例患者症状较重行TIPS治疗，1例患者治疗成功，术后症状缓解，另1例术后死于肝功能衰竭，其余4例症状较轻的BCS患者予以内科保守治疗，有3例患者半年后第2次开通治疗成功;开通治疗累计技术成功率为95.7％(66/69)。无一患者发生心包填塞、血管破裂等严重并发症。

66例开通治疗成功患者的开通途径分别为：经颈静脉43例，经股静脉14例，经皮经肝穿刺9例。开通治疗血管分别为：一支主肝静脉开通治疗35例，2支以上主肝静脉开通治疗13例，副肝静脉开通治疗7例，主肝静脉+副肝静脉开通治疗11例。治疗方法分别为：单纯行球囊扩张术41例，球囊扩张术+支架置入术6例，球囊扩张术+溶栓治疗14例，球囊扩张术+溶栓术+支架置入术5例。

2.2介入疗效

BCS患者开通治疗前后肝静脉压力分别为(47±9)cm H2O和(23±7)cm H2O，两者比较，差异有统计学意义(t=9.73，P0.05 span=)。本组患者介入开通治疗成功后 61例症状完全缓解，5例症状部分缓解。入院时3例合并少量腹水、20例合并中等量腹水以及43例合并大量腹水形成，出院时除13例合并少量腹水外其他患者均无腹水，入院和出院时患者腹水量差异有统计学意义(Z=10.38，P0.05 span=)。

所有患者介入术后均予以口服华法令(初始剂量5mg)抗凝治疗12个月，定期复查凝血功能，根据检查结果调整华法令用量。将凝血酶原时间维持在20-25s

2.3 随访情况

66例患者均获随访，随访时间为(6-24)个月，中位随访时间为15个月。首次介入治疗术后6、12月、24个月无症状生存率分别为：97.0％、92.2％、76.4％;修正介入治疗后6、12、24月无症状生存率分别为：98.4％、98.4％、92.3％。不同介入治疗方法的BCS患者首次介入治疗术后的无症状生存率差异无统计学意义，χ2=3.082，P0.05。见图6，表1。随访期间共有10例患者再次因治疗血管阻塞出现BCS相关症状，均再次行介入开通治疗，其中7例修正治疗成功，3例治疗失败(其中1例死于肝功能衰竭)。

3、讨论

中国与西方国家BCS患者的临床特征和病因均有很大差异，西方国家BCS病因多为各种血栓形成有关的疾病，而中国BCS多为肝静脉和(或)下腔静脉内膜性闭塞所，与血栓形成有关的疾病相关性不高[2,5,7]。由于不同地区BCS病因差异造成不同地区BCS患者的病变特征及其治疗方法也均有很大差异。

西方国家BCS患者多采用TIPS甚至肝脏移植，而中国绝大多数BCS患者采用血管成形术对阻塞血管进行再通治疗。过去认为中国BCS患者多为下腔静脉阻塞所致，但随着影像学检查设备和检查技术不断进步，近期的研究结果显示在中国仅有极少数BCS患者为单纯下腔静脉受累，绝大数BCS患者为肝静脉受累或下腔静脉和肝静脉同时受累。因此如何治疗BCS患者的 肝静脉阻塞成了临床工作的新的难题。

3.1 开通路径的选择

肝静脉阻塞型BCS的最合理治疗方法是对阻塞肝静脉行开通治疗，因为这能重建肝静脉回流生理通道，从根本上恢复肝脏的结构和功能。目前肝静脉阻塞常用的介入开通方法有经颈静脉或股静脉途径介入开通治疗和经皮经肝穿刺联合下腔静脉途径开通治疗。

绝大多数肝静脉阻塞型BCS患者为肝静脉开口狭窄或者肝静脉膜性闭塞导致肝静脉近端阻塞型BCS[11]，首选经颈静脉或股静脉途径介入开通阻塞。采用经颈静脉开通肝静脉操作相对简单，成功率相对较高，且可以避免经皮经肝穿刺导致腹腔出血风险。

对于经颈静脉开通失败患者，可以采用经股静脉途径尝试，但经股静脉途径开通肝静脉，由于操作距离较远，操作难度相对较大，但对于部分副肝静脉与下腔静脉成钝角相交，却比较适宜经股静脉途径行开通治疗。对于经颈静脉和股静脉途径开通失败BCS患者，如腹水量较少可采用经皮经肝穿刺联合下腔静脉途径开通肝静脉。

对合并中等或大量腹水患者，先行予以利尿等内科保守治疗，待腹水量较少时再行经皮经肝途径联合介入开通肝静脉。

3.2 开通肝静脉的选择

肝静脉阻塞型BCS患者行介入开通治疗时，应首先考虑开通阻塞的主肝静脉。右肝静脉引流肝脏范围大，且与下腔静脉角度较小，比较适应行开通治疗，如BCS患者3支主肝静脉均为闭塞行病变时，可先尝试行右肝静脉开通治疗。

如果开通的肝静脉直径和引流范围均足够大时，开通一支肝静脉即可有效BCS患者的门静脉高压症状，但对于开通难度较低或者开通肝静脉直径较小，则考虑同时多支主肝静脉开通治疗。如主肝静脉阻塞段范围较长，开通治疗失败时可尝试行副肝静脉开通治疗以缓解患者门静脉高压相关症状。

3.3 介入治疗方法的选择

探查阻塞肝静脉成功后应根据所治疗血管病变特征来选择治疗方法。对于非血栓形成的阻塞性病变则先行球囊扩张术治疗，球囊直径根据治疗血管直径选择，范围一般为12mm-20mm，球囊扩张治疗后，造影、测压评价血管通畅程度，如跨膜压差≤100pxH2O，则开通治疗成功，如跨膜压差100pxH2O则行支架置入术;如肝静脉内合并血栓形成，应先行溶栓治疗，再行球囊扩张术及支架置入术。

肝静脉广泛阻塞型BCS患者介入开通治疗难度相对较大，开通治疗失败率较高。对于开通治疗失败的患者如其临床症状较轻，可先予以内科保守治疗，待患者肝内代偿侧枝形成后再行2期开通治疗，在本组中有3例行2期手术开通治疗成功;但如患者病情较重，则需先行TIPS治疗，缓解患者门静脉高压相关症状，提高BCS患者生存率，如条件允许，也可直接行肝脏移植术。

3.4 肝静脉开通治疗成功的标准

通常根据血管造影的结果来评价血管成形术是否治疗成功，一般认为造影复查时病变处血管管径恢复到正常血管管径70％以上，则为开通治疗成功。

但采用血管造影的管腔形态学作为治疗成功标准主观性大且难以掌握;而与此相比，跨膜压差更能真实反应血管病变处球囊扩张后管腔局部的流体力学情况，且受心脏功能状态、血管开通后的瞬间压力波动等影响较小，同时跨膜压差是定量指标，可在术中采用测压装置测量，易于掌控。

理论上，如扩张后血管狭窄处完全消失，跨膜压差值应该非常小，我们在临床工作中发现阻塞的肝静脉行血管形成治疗后跨膜压差≤100pxH2O，患者术后的症状、体征可完全消失。因此采用跨膜压差作为血管成形术的治疗成功标准更为可靠，但具体数值将来还可进一步研究校正。

3.5 介入治疗肝静脉型BCS的疗效

采用上述治疗策略本组患者在随访期间有10例(15.2％)患者再次出现治疗血管阻塞。所有复发患者均再次予以血管成形术修正治疗，其中70％(7例)患者修正治疗成功。随访截止时本组患者2年无症状生存率为92.3％。本研究中各治疗方法的BCS患者介入术后的无症状生存率差异均无统计学意义，这可能与部分治疗方法患者的样本量较少有关。

同时本研究是根据BCS患者病变特征选择介入治疗方法，而非病例随机对照研究，存在很大的选择偏移，因此即使某种介入方法BCS患者术后无生存率高于其他治疗方法的患者，也并不能说明该方法优于其他治疗方法。治疗血管再次闭塞是介入治疗BCS并发症之一，也是导致BCS相关症状复发的根本原因。

虽然有学者认为肝静脉内支架置入有可能降低肝静脉再阻塞发生率，但肝静脉内支架是一种永久置入物，一旦再狭窄后会增加修正术后处理难度，因此应谨慎对待BCS患者行肝静脉支架置入术。

有学者研究认为TIPS治疗选用覆膜支架置入，能够减少病变处肝细胞再生导致支架内再狭窄的发生，但肝静脉支架置入后发生再狭窄多为支架远端纤维增生所致，所以采用覆膜支架并维持肝静脉通畅意义并不大，且影响覆膜支架患者自身肝静脉代偿侧枝的形成，因此肝静脉内行支架置入术时不宜选用覆膜支架。

综上所述，介入治疗肝静脉阻塞型BCS，技术成功率高，复发率低，中短期无症状生存率高，但长期疗效还有待于进一步的随访研究。