心力衰竭合并心律失常：2015欧洲共识建议

心力衰竭合并心律失常：2015欧洲共识建议心力衰竭患者由于存在心脏重塑和神经-体液活化，可导致心律失常的发生率增加或者心律失常病情加重。2015年8月，欧洲心律学会（EHR）/欧洲心力衰竭协会（HFA）联合发布了心力衰竭合并心律失常的共识文件，并得到了美国心律学会（HRS）及亚太心律学会（APHRS）的支持。

1、一般干预

（1）尽管心力衰竭患者心律失常的患病率较高，不推荐对无症状心衰患者进行室性心律失常（VA）筛查。但应常规进行心电图检查或至少定期测量脉搏，并在高危人群中管理无症状房颤患者。

（2）持续VA无论伴或不伴有症状均应给予治疗。

2、房颤

（1）大多数心衰（EF降低或保留）和房颤患者应根据CHAsDSs-VASC评分给予口服抗凝药物（VKA或NOAC）治疗，并考虑其出血风险（HAS-BLED评分）。可以应用SAMe-TT2R2评分帮助决策VKA或NOAC治疗。

（2）心衰合并房颤患者中，心率控制不优于节律控制，但有症状性房颤发作患者应尝试节律控制。

（3）胺碘酮是节律控制的首选药物，建议使用β受体阻滞剂、地高辛或联合应用控制心室率。需要定期筛查副作用。

（4）心率控制似乎是急性心衰患者的首选治疗策略。心衰急性期后，应重新评估节律控制的适应证。

（5）不应仅以改善心衰合并房颤患者预后为目的，而使用β受体阻滞剂。药物治疗无效的症状性房颤患者和心房结构良好的患者可考虑导管消融术。治疗有症状或心率未控制的难治性房颤患者，应考虑植入双心室起搏器后行房室结消融术（起搏和烧灼）。持续性房颤而双心室起搏无效（融合搏动）的心脏再同步治疗（CRT）心衰患者也有必要进行房室结消融。

3、心动过缓

（1）不可逆且有症状的心动过缓患者，根据心衰患者（NYHA分级I-III）起搏指南应考虑植入CRT装置，避免仅右心室起搏。

（2）伴房室传导阻滞的射血分数降低的心衰患者可能从CRT起搏中获益，但要给予推荐还需要比较标准（RV）起搏和植入CRT装置的进一步证据。

4、室性心律失常

（1）持续VA的患者在排除潜在的可逆因素后，如明显的电解质紊乱或急性心肌缺血，大多数患者需要ICD治疗。另外，β受体阻滞剂和胺碘酮逐渐加量可能有助于降低心律失常发生率。

（2）一般推荐射血分数严重降低的患者应用ICD或ICD-CRT作为一级预防，除非患者心衰症状严重（静息状态），预期没有改善可能或预期寿命低于1年。

（3）急性心梗后，需要早期应用优化药物治疗包括β受体阻滞剂，以降低心律失常的风险。

（4）高危患者（低EF）应在4-6周（或血运重建后3个月）后重新评估最佳的药物治疗，再考虑ICD作为初级预防。

（5）目前在桥接时期可评估选择穿戴式除颤器治疗。

5、心梗后心衰和心律失常

（1）左室收缩功能不全和心衰仍然是急性心肌梗死的常见并发症。

（2）STEMI患者应尽快接受再灌注治疗，最好是直接PCI或立即溶栓后PCI。经历一次心梗的患者，随后1年的死亡和再梗死风险均有增加，大多数事件发生在出院后数周。

（3）所有患者应接受优化药物治疗，以度过最初的4~6周，直到重新评估。射血分数降低（35％）和NYHA II-III级的患者，ICD联合或不联合CRT治疗应酌情予以考虑。

（4）伴有心绞痛、心力衰竭或VA的心梗后患者风险极高，需要立即重新评估。应考虑血运重建以防反复缺血，和/或早期植入ICD或应用可穿戴式除颤器。

（5）除非有特殊禁忌，所有心梗后患者应使用β受体阻滞剂进行治疗。

（6）此外，明显左室功能不全患者应使用ACEI或ARB和MRA治疗。

（7）大面积前壁梗死患者有血栓栓塞、VA和心衰风险，应当给予相应治疗。

6、心脏再同步治疗和心衰患者

（1）CRT获益证据最强的患者包括：窦性心律QRS间期＞130ms，QRS波呈LBBB形态（I，A）、或QRS间期＞150ms，QRS波无LBBB（IIa，A），同时LVEF＜30％，机体功能状态良好，预期生存时间超过1年。近日，基于最新研究，适应症已扩大到包括心功能II级的患者。

（2）患者伴有持续房颤，NYHA III-IV级，且QRS间期＞120ms及LVEF＜35％，机体功能状态良好，预期生存时间超过1年者，可以考虑安装CRT或CRTD，以降低HF恶化的风险，如果：

-- 患者因本身心室率缓慢需要起搏治疗；

-- 患者由于房室结消融导致依赖起搏器治疗；

-- 患者静息心率＜60次/分，运动心率＜90次/分。

（3）患者符合常规起搏适应证，预计高频心室起搏，无其他CRT适应证，机体功能状态良好，预期生存时间超过1年，若符合下列条件，可考虑植入CRT装置：

-- NYHA III-IV级，LVEF＜35％，不论QRS间期长短，以降低HF恶化的风险

-- NYHA II级，LVEF＜35％，不论QRS间期长短，以降低HF恶化的风险。

总之，心衰的临床管理需要考虑到这些患者心律失常的高风险。基础结构性心脏病限制了抗心律失常药物应用于有症状的患者。埋藏式复律除颤器治疗可有效降低LVEF严重降低患者的死亡率。只有一小部分植入者会经历临床相关VA，一级预防风险评估的改善值得进一步研究，包括HFpEF的风险分层。