肺动脉高压怎么诊断与治疗

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是以反复性、未溶解肺动脉栓子和/或进行性肺动脉血栓形成及瘢痕形成，以及肺动脉重塑所致肺动脉阻塞为特征性的疾病。CTEPH是一种严重的，进行性的和致命性的疾病。

目前对CTEPH的发病机制并不清楚。未接受治疗的CTEPH病死亡显著升高，中位2-3年生存率低至10％-20％。肺动脉血栓内膜剥脱术可能使CTEPH患者得到治愈。不能手术的患者进行肺动脉高压(PAH)靶向性治疗对病人运动耐量、血流动力学、NYHA心功能分级等状况均有改善，但是尚需大量的前瞻性研究来症实其有效性和安全性。本文就CTEPH流行病学、影像学检查、诊断与治疗等方面进行介绍。

1、流行病学

由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，以及以前检查技术的不完善，我国医学界曾将此视为“少见病”，这种观点近年已发生彻底改变。目前我国尚无准确的流行病学资料，美国CTEPH患病率为63人/百万人(65岁)和1007人/百万人(65岁)，在我国有研究症明，CTEPH的发病率，男女之间无明显差异。

PTE的危险因素以手术和外伤为主要原因，其次为恶性肿瘤，结缔组织为第三大类危险因素，年龄也是独立的危险因素，随着年龄的增长，发病率增高。除此之外，基因相关遗传易感性，发病呈家族聚集倾向。即使积极应用较完备的技术手段，临床上仍有相当比例的病例难以明确危险因素。

目前发现CTEPH的危险因素还有复发性或无诱因的肺栓塞、大面积肺栓塞、中青年肺栓塞、慢性炎症性疾病、癌症、甲状腺替代治疗、抗心磷脂抗体阳性、狼疮抗凝物阳性、VIII因子升高、脾切除、遗传因素等。

2、临床表现

有明确PE病史的病人可能在首发PE后经历几个月到几年的无症状期，然后逐渐发展为肺动脉高压。然而，有63％的患者并无急性肺栓塞的病史，起病隐匿，一旦发现，就有肺动脉高压，易漏诊和误诊。病程晚期，可有右心衰竭表现，如肝脏肿大、腹水和下肢浮肿等，严重者活动受限、劳力性眩晕或晕厥等，严重影响患者健康。

3、诊断与鉴别诊断

CTEPH早期通常无明显症状，易导致漏诊，必须对无明显病因或无静脉血栓栓塞病史的劳力性呼吸困难病人保持高度的怀疑。任何出现不能解释的肺动脉高压的病人都应该怀疑有CTEPH，当病人有VTE病史时应高度怀疑。心电图显示右室肥厚和高张力。超声心动图提供PH最初的客观症据。

胸部X线可以是正常的或者显示肺门肿大而外周血管变细。推荐V/Q肺扫描作为初筛来排除CTEPH，灌注完全正常可以排除CTEPH，V/Q灌注异常则需行进一步检查。心脏肺动脉核磁成像(MRA)可提示右心扩大和肺血管增粗狭窄等。CT肺动脉造影(CTPA)是诊断CTEPH的最重要手段，其有诊断意义的影像包括袋状、网状或带状物，伴或不伴肺动脉狭窄后扩大、内膜紊乱、突然缩小或完全梗阻。侵入性检查如右心导管术和传统的金标准肺动脉造影常不仅用来确诊CTEPH，还是决定CTEPH治疗策略的重要手段。

CTEPH鉴别诊断主要是与原发性肺动脉高压和其他原因引起的继发性PAH相鉴别，如结缔组织病、肺血管炎、大动脉炎等鉴别。同时尚应与引起呼吸困难的其他心肺疾病鉴别，如与冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等鉴别。

4、治疗

目前CTEPH的治疗还存在争议。CTEPH病人的治疗方案取决于多学科团队的评估意见，包括呼吸病、心脏病、心胸外科、体外循环和放射科医生等。手术治疗是目前能够获得痊愈的唯一方法。

4.1手术治疗

PEA能够显著改善CTEPH病人的预后，手术平均死亡率为10.9％，其中院内死亡率在经验丰富的手术中心5％。PEA比肺移植或长期药物治疗效果更好，术后右心室血流动力学可以立即改善并稳定长达2年以上。影像学检查是决定病人手术的基础，但是目前主要还是依据手术经验来指导手术。PEA提供了治愈的机会。

美国胸内科医师学会推荐的PEA手术适应症：

1、NYHA功能分级Ⅲ或Ⅳ级;

2、术前PVR300dyn/s/cm-5;3、mPAP40mmHg;

4、影像学检查结果示血栓位于手术可及的肺动脉干、叶动脉、段动脉或亚段动脉;

5、没有严重的伴随疾病;

6、预测术后肺动脉阻力减少可超过50％;

7、没有继发性动脉病;

8、有经验的手术中心;

9、病人同意。

禁忌症为：

1、远端肺动脉血栓栓塞;

2、严重的潜在肺疾病(如严重阻塞性肺疾病或者严重左心室功能紊乱)和危险因素(如微血管疾病)。

肺移植可以改善病人生活质量和生存率，对于不宜手术或行PEA术后反复出现肺动脉高压和WHO心功能分级III或IV级的病人，尽管接受了最佳的药物治疗效果不佳等患者可采用肺移植。CTEPH病人肺移植一年生存率为80％。肺移植术后需终身免疫抑制治疗。手术类型包含单侧肺移植、双侧肺移植和心肺移植。

4.2药物治疗

抗凝治疗大部分CTEPH患者都需要抗凝治疗，如华法令，其原理是防止再发栓塞或原位血栓的延伸，在无诱因及原发性PAH患者中，抗凝治疗可以减少再发静脉血栓的危险性。

肺血管扩张剂可提高不能手术患者的生存率。在出现右心衰竭症状时，使用利尿剂或血管活性物质，如钙通道拮抗剂、肾上腺素能受体阻滞剂、腺苷等，缓解PAH的症状。

新药物治疗内皮素受体拮抗剂西他生坦等通过选择性抑制内皮素受体A来抑制肺动脉高压，波生坦、安立生坦，磷酸二酯酶抑制剂他达拉非可以增强硝酸盐类药物的降压作用，可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂riociguat对改善肺血流动力学、右心肥厚有很好的效果，并且可以重塑肺动脉高压的肺血管结构。其中，波生坦可以有效的提高CTEPH患者的血流动力学及运动能力。