食管癌如何诊断与治疗

定义

食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。

病因

食管癌象其他的恶性肿瘤一样虽然有基因的变化背景，涉及多因素、多阶段、多基因变异积累及相互作用的复杂过程，在分子水平上涉及众多原癌基因、抑癌基因以及蛋白质的改变。但长期不良的生活或饮食习惯可能是导致食管癌发生的元凶。目前认为，引起食管癌的相关危险因素主要有：进食含亚硝胺类较多的食物(如喜欢腌制酸菜)或霉变食品、长期喜进烫食(如潮汕人食管癌发病率高可能与长期喝功夫茶有关)、不良嗜好(如吸烟、饮酒)等。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。

临床表现

食管癌起病隐匿，早期可无症状。部分患者有食管内异物感，或自食物通过时缓慢或有梗噎感。也可表现为吞咽时胸骨后烧灼、针刺样或牵拉样痛。进展期食管癌则常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展，甚至完全不能进食。常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状。病变晚期因长期摄食不足可伴有明显的营养不良、消瘦、恶病质，并可出现癌转移、压迫等并发症。如癌肿压迫喉返神经引起的声嘶、骨转移引起的疼痛；肝转移引起的黄疸等症状。肿瘤侵犯邻近器官并发穿孔时，还可引起纵隔脓肿、肺炎等。部分患者在上腹部偶可摸到质硬的腹部包块，或触到锁骨上肿大淋巴结。

值得注意的是，食管的其他疾病如胃食管反流、食管贲门失弛缓症、食管炎、食管良性狭窄、食管良性肿瘤等也可出现上述症状，因此并不能说有了上述症状就患有食管癌，但出现这些症状就一定要到医院检查，排除是否有食管癌。

诊断

首选胃镜检查，甚至是必不可少的检查！由于治愈食管癌的关键是早期发现，早期治疗。因此凡年龄在50岁以上，出现进食后停滞感或咽下困难者要及时做胃镜检查。一般来说胃镜检查食管癌很少漏诊，如果胃镜照片清楚，即使是在小医院做的胃镜，检查报告说食管没病变，一般就不会有事，并不需要去大医院反复做胃镜。但如果在小医院胃镜检查发现食管有病变而又不能证明是否是食管癌或癌前病变，则要找有经验的医生会诊。胃镜检查可以直接观察到微小病变，同时可以方便地钳取病灶组织进行病理检查，是目前食管癌诊断的主要检查手段。内镜虽能确诊食管癌，但不能确定是否是早晚期。而超声内镜检查可以观察到肿瘤的浸润深度，利于术前分期。值得注意的是，胃镜检查发现食管有肿块或溃烂，并不能说明就是恶性肿瘤，因为一些良性病变，如食管结核、克罗恩病等也可出现类似的表现，因此，胃镜发现食管病变后必须钳取组织做病理检查。

其他一些影像学检查的方法如食管钡餐造影检查最常用，主要用于那些不适合做胃镜检查的患者，但该方法只能发现较大病变的食管癌，对早期癌或癌前病变检测效果有限。CT检查也有类似的局限，其目的主要是观察病灶是否有转移或扩散。另外，正电子发射断层显像(即PET-CT检查)对发现食管癌是否有全身转移较为简单方便，其缺点是价格昂贵。

治疗

食管癌与其他恶性肿瘤一样，强调早期诊断和早期治疗。对于癌前病变或早期癌可采用手术切除或内镜下剥离切除，术后无需化疗；非早期肿瘤，首选手术治疗，并推荐配合放疗或化疗。对于靠近咽喉部的上段食管，手术困难，可选择放疗。而中下段食管癌，则首选手术治疗，如肿瘤较晚，可配合化疗、放疗。如肿瘤病变已到晚期难以切除病灶，但为了解决进食问题，可行减瘤术、造瘘术，或支架植入术等姑息性治疗。

食管癌的手术方式多样，一般根据不同部位采用不同手术方式。包括：Sweet食管胃切除术（左侧开胸），Ivor Lewis食管胃切除术(开腹+右侧开胸)；Mckeown食管胃切除术(右侧开胸+开腹+颈部吻合)；经膈肌裂孔食管胃切除术(开腹+颈部吻合)；微创Ivor-Lewis食管胃切除术(腹腔镜+右胸小切口)；微创Mckeown食管胃切除术(右侧胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合)；可选择的食管替代器官包括胃(首选)、结肠、空肠。淋巴结清扫方式包括标准淋巴结清扫、扩大淋巴结清扫(En-Bloc切除)。胸腔镜下食管癌切除术对胸壁损伤小，对心肺功能影响轻，术后患者恢复快，并发症少，目前发展极快。目前市立医院已经完成全胸腔镜、腹腔镜联合食管癌根治术20余例，效果良好。

饮食注意

食道癌患者确诊后，常需要行手术、放化疗等治疗。在治疗过程中会给患者带来不同程度的痛苦和烦恼。患者的精神状态和营养状态对治疗的成果和预后密切相关。因此，无论是患者和家属都应该与医生多沟通，树立正确抗病观念，克服对疾病的恐惧心理，以乐观的态度配合治疗。食道癌患者的饮食应当注重清淡，但部分患者喜欢味重，反而过于清淡影响患者的食欲，因此饮食上注意患者个人开胃的食品，只要有营养，喜欢吃什么就吃什么。有条件可多炖些肉汤，鸡蛋、鱼、虾、各种肉类、猪肝等蛋白含量高的食物都是很好的营养品，也可适当补充些奶粉、牛奶，豆浆等。蔬菜有助于补充维生素。

疾病护理

食道癌术后因切除了一段食管，食管变短，加之术后往往并发食管反流，吻合口有不同程度的狭窄，因此在进食时食物不能象正常人那样很快进入胃内，而是容易在食管腔内潴留并反流至咽喉部、气管腔内，容易造成进食困难、咳嗽等症状。这种情况就象往小酒杯里倒酒，太急或量太大就容易溢出来。患者术后反流性食管炎是最为常见的并发症，表现为咽部或口腔有酸性液体或食物反流，常伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。因此，食道癌术后患者应注意饮食，细嚼慢饮，少量多餐。餐后最好站立起来散散步，睡觉时将枕头垫高使头肩部处于“高枕无忧”的状态，这样有助于防止胃食管反流。如果有明显呼吸道感染的情况，如顽固性咳嗽、脓痰、胸闷及呼吸困难等，应去医院就诊。食道癌放化疗期间患者容易出现恶心、呕吐、食欲不振等。一般治疗后可自行恢复，反应重者，可配合药物治疗。