慢性肾病是否一定要做肾穿

患者提问：疾病:原发性肾炎

病情描述:15年12月体检及医院复检发现尿蛋白2+和潜血3+红细胞多，偶尔早上起床有脸部水肿后很快消肿，血压正常，肾功能正常，无乙肝，红斑狼疮等，无任何病史，家族无肾炎，诊断是原发慢性肾炎，病理建议做肾穿刺，不做肾穿刺的话，还有什么其他方法确诊吗，中药在这方面治疗会不会好

希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,是否必须做肾穿刺确诊，有没有其他方法确诊和治疗建议

所就诊医院科室:中山大学第三附属医院 肾内科

治疗情况:医院科室:未填写

未填写

治疗过程:无

用药情况:服用说明:诊断中，还没用药

医院中医科：

随着生活水平的提高，人们有条件关注自己的健康，许多单位或者个人定期进行健康体检，这使得许多没有明显症状的慢性疾病能够及早发现，其中包括慢性肾病，一个是血生化中有血肌酐水平的检测，可以初步判断肾功能状态，能够较早的发现肾功能不全患者（许多肾功能衰竭的患者没有任何肾病病史和症状），另一个是尿常规检测中蛋白尿和潜血项目可以提示是否存在慢性肾脏疾病。

发现慢性肾脏病后是否需要做肾穿病理活检这是病人或家属常常纠结的事情，可能不同的医生给出的建议也不一样，这也使得病人常常无所是从。慢性肾病小球疾病的轻重差别较大，预后也存在较大差异，有些患者可能长期肾功能保持正常，而有些患者若不及时治疗会进展到尿毒症需要进行透析等肾脏替代治疗，而目前对于严重的慢性肾小球疾病治疗的主要手段还是激素和各种免疫抑制剂的应用，这些药物的毒副作用使得医生和病人在决定应用时都有所顾虑，所以判断患者病情轻重以决定患者是否值得使用这些有毒副作用的药物以及使用的剂量和疗程等问题显得非常重要。慢性肾脏疾病的诊断及严重程度的判断有两个层面，一个是临床诊断和评估，主要是根据患者尿蛋白的多少、是否有血尿、肾功能状态如何、是否存在肾性高血压、是原发性肾小球疾病还是继发于其他系统性疾病（如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）来进行诊断和严重程度的判断，这也能够提供很多信息，为临床医生治疗方案的选择提供依据，但如果不结合病理诊断有时就会判断不够准确；第二个层面就是肾穿病理诊断，相对而言病理诊断较临床诊断的层次要高一些，对疾病严重程度评估的准确性要高一些，但是病理诊断也必须结合临床诊断才更为准确，在少数情况下病理诊断对病情严重程度的判断甚至是错误的（毕竟肾穿取材仅仅是肾穿针抽取的极少量的肾组织、可能不能代表全部的病变情况，比如我临床上遇到的一个病人十多年前肾穿病理报告“硬化性肾病”，当时的病理提示病情很重预后不良，但患者现在尿常规基本正常、肾功能也仍然正常），另外，肾穿虽然总体来说是一种较为安全的检查操作，但毕竟是一种有创性检查，如果出现操作意外会对患者造成损害，所以医生在目前这种医患环境下常常也不会非常积极的做肾穿检查，除非在讲明肾穿活检的必要性后患者及其家属非常积极配合，愿意与医生一道共同面对肾穿可能出现的风险时才做。

既然这个问题这样纠结，作为患者及其家属如何厘清头绪呢？

首先，是否需要做肾穿决定权主要在患者方，在目前这种环境下如果患者不同意肾穿医生绝对不会为患者做肾穿，虽然肾穿是一个相对安全的检查。如果患者希望通过肾穿明确病理诊断，以便对疾病的预后和治疗方案的制定更准确，只要患者没有肾穿的禁忌情况（如单肾患者、凝血功能异常等）都可以做肾穿。如果患者对肾穿有所顾忌，我认为在患者尿蛋白量不是很多（比如24小时尿蛋白定量小于1克）、血压不高、肾功能正常、临床检查没有提示为其他系统性疾病所致者可以暂时不做肾穿，但如果有大量尿蛋白量、肾功能异常或者急性进展、伴有肾性高血压、怀疑免疫性疾病所致者强烈建议做肾穿病理诊断，因为这些情况常常提示病情较重，可能必须使用激素和免疫抑制剂。