肾脏病临床诊治步骤

是肾小球疾病?还是非肾小球疾病?肾功能是否正常?

(一)肾小球疾病

是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。

若是肾脏疾病：

①凡是有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿(隐匿性肾炎)就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。

②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。

③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。

④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75％以上为畸形RBC,可肯定为肾小球疾病。

(二)非肾小球疾病

①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。

②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h,定性±~+,尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿，蛋白区带在白蛋白以下，即分子量为1~7万，大多数蛋白分子量为1.5万~4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。

③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。

④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。

什么综合征?

(一)肾小球疾病

1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮肿和高血压。

2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症;肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。

3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现轻至中度蛋白尿(2.5g/d)和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿;单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。

4、肾病综合征：

①大量蛋白尿(≥3.5g/d/1.73m2);

②低蛋白血症(血浆白蛋白Q30g/L);

③水肿;

④高脂血症。

5、慢性肾小球肾炎综合征：有较长的水肿、高血压病史，尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞;肾功能有轻度损害，并缓慢地进展，终于发生肾衰竭。

(二)非肾小球疾病

1、肾小管间质疾病综合征：

①轻度蛋白尿(1.5g/d)，尿β2-MG增加。

②白细胞尿，偶有白细胞管型。

③肾小管功能不全，若同时伴有肾小球功能障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。

④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病例有单例肾萎缩。

2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。

3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或B超检查发现结石。

4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。

(三)肾衰竭

1、急性肾衰竭综合征：

由各种病因引起肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umol/L以上)。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。

2、慢性肾衰竭综合征：

①氮质血症超过3个月。

②长期肾衰症状及体征，例如慢性肾衰竭的特殊面容，贫血，皮肤尿素霜，夜尿或少尿或多尿，水肿，高血压等。

③双侧肾脏可缩小。

④尿沉渣内可有肾衰管型，蛋白尿，血尿。

⑤水和电解质失调。

(四)肾功能的判断(肾功能是否正常?)

由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umol/L)以上时，考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率(GFR)在正常50％以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。

根底疾病

上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。

例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。