子宫腺肌病的知识

子宫内膜侵入子宫肌层达一个高倍视野以上称为子宫腺肌病。以往认为它是内在性的 内异症,现认为是一种独立的疾病。子宫腺肌病发病率较高，已成为妇科常见病，因而受到人们的重视。子宫腺肌病病理特点为子宫内膜及腺体侵入子宫肌层。与正常子宫内膜相比,位于肌层内的内膜类似基底层子宫内膜，对孕激素缺乏反应,常处于增殖期。本病约 20％～50％合并内异症,约30％合并子宫肌瘤,合并盆腔粘连也很常见。

一、诊断与治疗的要点

1、诊断

痛经和月经过多是子宫腺肌病的主要症状，少数患者有不孕。查体子宫增大,多为均匀性,较硬,一般不超过12周大小，否则,可能合并子宫肌瘤。若为子宫腺肌瘤,也可表现为非对称性增大。根据症状和体征可做出初步诊断，依靠辅助检查可进一步明确诊断。MRI是国内外公认诊断子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法，但因价格昂贵，仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断，而影响手术治疗的决策时才做。子宫腺肌病诊断的金标准仍然是病理学诊断。

超声检查是协助诊断子宫腺肌病最常用的方法，阴道超声较腹部超声诊断准确性高，子宫肌层内的小囊样回声是最特异的诊断指标，如果不合并子宫肌瘤，阴道超声诊断子宫腺肌病的准确性甚至可以和核磁共振媲美。经阴道彩色多普勒超声观察，子宫肌壁间的异位病灶内呈星点状彩色血流信号,可探及低流速血流,病灶周围极少探及规则血流。经阴道三维能量图检查，可见子宫病灶内血管增粗、紊乱,管壁光滑、清晰,且为高速高阻动脉频谱，而子宫肌瘤的血流灌注呈球体网架结构,且为高速低阻动脉频谱。超声诊断虽然简便，无创伤，但不能确诊。超声引导下的穿刺活检对子宫腺肌病有确诊价值，阴道超声检查的敏感性及特异性分别为82.7％ 及 67.1％，而穿刺活检的敏感性及特异性分别为44.8％及95.9％，两种方法的阳性预测率分别为50％及81.2％，穿刺活检诊断子宫腺肌病特异性高，但敏感性还有待于提高。

MRI诊断子宫腺肌病的特异性优于阴道超声，但对体积400 cm3的大子宫诊断效能也较差。宫腔镜检查子宫腔增大 ,有时可见异常腺体开口,并可除外子宫内膜 病变。腹腔镜检查见子宫均匀增大，前后径更明显，子宫较硬，外观灰白或暗紫色，有时浆膜面突出紫兰色结节。有条件时可行多点粗针穿刺活检确诊。子宫腺肌病患者血CA125水平明显升高，阳性率达80％，而子宫肌瘤CA125阳性率仅为20％，腺肌病患者CA125 水平和子宫大小呈正相关，子宫越大，CA125水平越高。

2、治疗

（1）手术治疗

①子宫切除术：是主要的治疗方法，也是唯一循证医学证实有效的方法，可以根治痛经或/和月经过多，适用于年龄较大、无生育要求者。?近年来，阴式子宫切除术应用日趋增多，单纯子宫腺肌病子宫多小于12孕周，行阴式子宫切除多无困难，若合并有内异症，有卵巢子宫内膜异位囊肿或估计有明显粘连，可行腹腔镜子宫切除术。虽然有研究表明腺肌病的子宫有10％稍多病变可累及宫颈,但也有研究表明腺肌病主要见于子宫体部，罕见于宫颈部位，只要保证切除全部子宫下段，仍可考虑行子宫次全切除术。

②保守性手术：主要有子宫腺肌病病灶挖除术、子宫内膜去除术和介入治疗。还有腹腔镜下子宫动脉阻断术和病灶消融术。近年来报道增多，但这些手术的效果均有待于循证医学研究证实。

3、子宫腺肌病病灶挖除术：适用于年轻、要求保留生育功能的患者。子宫腺肌瘤一般能挖除干净，可以明显地改善症状、增加妊娠机会。对局限型子宫腺肌病可以切除大部分病灶，缓解症状。虽然弥漫型子宫肌腺病做病灶大部切除术后妊娠率较低,仍有一定的治疗价值。术前可使用GnRH-a 治疗3个月，以缩小病灶利于手术。切除前在手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水可明显减少出血，降低手术难度。我们一般使用单极电勾，在病灶最突出处做横梭型切口，注意保留外围肌肉组织，之后分两层缝合创面。做病灶挖除术的同时还做子宫神经去除术或子宫动脉阻断术试图增加疗效。近年来已经有30例手术的经验，患者主要是已经生育过但要求保留子宫者，切除病灶称重在15-120克之间，术后痛经均缓解，随访一年痛经复发率为10％左右，但疼痛程度仍轻于手术前，远期效果仍在观察中。最近日本学者Takeuchi等报道腹腔镜下手术的经验，先在手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水，然后在病灶处做横H形切口，可挖出大部分病灶，且不容易穿透到宫腔，然后将包绕病灶的肌层折叠缝合。

4、子宫内膜去除术：近年来,有报道在宫腔镜下行子宫内膜去除术治疗子宫腺肌病,术后患者月经量明显减少,甚至闭经,痛经好转或消失，对伴有月经过多的轻度子宫腺肌病可试行。夏恩兰等用TCRE治疗子宫腺肌病28例，术后随访3～34个月, 26例疗效满意,成功率92.86％,患者月经均有改善,贫血治愈,18例术前痛经者77.8％术后痛经消失,22.2％减轻。国外也有类似报道。但对浸润肌层较深的严重子宫腺肌病有术后子宫大出血急诊行子宫切除的报道。有作者报道TCRE术毕宫腔即刻放置释放左旋18甲基炔诺酮的宫内节育器明显增加了术后一年的闭经率，减少了再干预率。也有报道子宫腺肌病患者经热球行子宫内膜去除术后月经减少，痛经也消失。由于该方法简单，安全，值得进一步研究。

5、介入治疗：近年来，有不少作者报道用动脉栓塞疗法治疗子宫腺肌病。以Seldinger\\s技术完成双子宫动脉或双髂内动脉前干超选择插管,造影证实后,用携带有抗生素的新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞，近期效果明显，月经量减少约50％,痛经缓解率达90％以上，子宫及病灶体积缩小显著，彩色超声显示子宫肌层及病灶内血流信号明显减少。用明胶海绵为栓塞剂行TAE治疗的子宫腺肌病患者，TAE后7天,正常子宫肌层血流稀少,病灶内血流稀少或无血流，治疗后7-30d,子宫肌层的血液供应逐渐恢复,病灶的血液供应绝大部分不能恢复。但TAE治疗还有一些并发症尚未解决，远期疗效尚待观察，对日后生育功能的影响还不清楚，临床应用仍未普及，还有待于进一步积累经验。

6、腹腔镜下子宫动脉阻断术：台湾Wang CJ等报道通过腹腔镜行子宫动脉阻断术治疗20例有症状的子宫腺肌病患者，术后半年子宫体积缩小0.4％ ― 74.0％，16例月经过多中13例出血得到控制，5例出血量恢复至正常或较前减少；16例痛经者12例缓解，6例无须再用止痛药。但有9例患者术后出现非周期性腹痛，其中3例随后做了子宫切除术。由于疼痛不能得到完全缓解，多数患者对手术效果并不满意。

二、药物治疗

药物治疗子宫腺肌病疗效只是暂时性的，对年轻有生育要求，近绝经期者或不接受手术治疗者可试用达那唑 、内美通、孕三烯酮或促性腺激素释放激素类似物或激动剂等，用药剂量及注意事项同内异症的治疗。假绝经药物治疗期间痛经虽然消失，但停药后痛经常很快复发。促性腺激素释放激素激动剂治疗也可以使子宫缩小，患者闭经，痛经消失。

近年来，国内有作者报道用米非司酮治疗围绝经期子宫腺肌病，患者于月经第1-3d口服米非司酮3个月，治疗后患者停经，痛经消失，子宫体积明显缩小，副反应少见。我们曾做动物实验，发现米非司酮不但能明显阻断小鼠子宫腺肌病的发病，而且可以缩小子宫和腺肌病病灶，减轻病变程度，与人类子宫腺肌病药物治疗的结果一致。

左旋18甲基炔诺酮埋埴剂可治疗围绝经期子宫腺肌病，治疗后虽子宫体积无明显缩小，但痛经缓解率达100 ％。国内外报道用携带有左旋18甲基炔诺的宫内节育器治疗子宫腺肌病痛经及月经过多有一定效果。我们个别病例已观察到带器后3年多，初步看来，曼月乐对月经过多和轻中度痛经效果较好，对重度痛经不够有效，还有一定副反应，目前北京正在开展一项多中心前瞻性研究探讨曼月乐治疗子宫腺肌病的确切疗效。