血栓性疾病如何诊断与治疗？

血栓（thrombus）是血液成分在血液循环中凝聚后所形成的一种半固体，它可以发生在血液循环中的任何部位，包括心房、微循环等位置，往往黏附在心房或血管的表面，且可脱落造成栓塞。血栓形成（thrombosis）是人体组织血管损伤时形成止血性血凝块的过程。根据血栓在体内的解剖部位、血栓的大小及其所含成分的不同，可将其分为静脉血栓形成、动脉血栓形成和混合型血栓形成三种。栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝块顺血流嵌顿到其他部位血管，导致相应组织、器官缺血、坏死或者严重生理紊乱的过程。正常情况下，血栓形成是人体重要的保护机制，它能避免生命个体在遭遇意外或人为创伤时，过量的血液从循环系统溢出而危及生命。相应地，人体同时存在抑制血栓形成（抗凝）的因素，防止血栓无限制地扩大和异常的血栓形成。当伴随创伤形成的血栓完成了止血的“使命”之后，体内还存在清除血栓的机制（纤溶）。纤溶激活物与纤溶抑制物调解体内的纤溶活性，使其维持着一种动态的平衡。这种“阴阳平衡”保证个体在正常生理情况下，血液能够在血管内正常流动，既不形成血栓，也不出血；另外保证个体在创伤的局部形成止血血栓，当完成止血任务后，血栓能够被及时地清除。血栓形成所导致的疾病于临床上非常多见。一些危害人类生命最常见的疾病如动脉硬化、冠心病、心肌梗塞、缺血性脑梗塞等都与动脉血栓形成密切相关。

血栓性疾病属于中医学血证中的“瘀血证”、“紫癜”、“中风”、“胸痹”、“心痛”等等。

【病因病理】

一、西医病因病理

血栓形成的诱发因素和发病机理较为复杂，目前所知仅其中的一部分。

一般认为，血栓的形成包括多种复合因素，如血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流和血液粘稠度等。促血栓形成的因素，目前仍沿用早于1845年，德国病理学家魏尔啸（Virchow）所提出的模式，即血栓形成与凝血因子、血流改变和血管内皮三角关系间的失衡有关。因此血管内皮功能异常、血流改变和血液组成异常，独立或复合存在，都能促进血栓形成。血液组成异常通常包括血小板量和功能异常（初期止血异常），凝血（二期止血）异常和纤维蛋白溶解功能的异常。近10年来，随着对血栓发病机理研究的深入，对血栓的多组成、多因素及潜在的发病过程已达共识，对高危基因及止血调控机能异常，在血栓发病上的作用，已日益受到重视。尽管目前在动、静脉血栓形成的基础病理机制上仍存在不少疑点，但基础和临床两方面的进展，已提供许多新手段，可用于机理探讨、检测血栓病的进展及早期诊断和治疗。

10年前人们对易栓症（thrombophilia）的认识比较局限，认为静脉血栓由一组先天性抗凝蛋白缺乏，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、肝素辅因子II缺乏症及异常纤维蛋白原血症所引起。实际上，这些先天性抗凝蛋白缺乏症在静脉血栓中的发生率仅占15％-20％（约各占2％-5％）。近10年来，对血栓发病机理研究获得重要进展。从静脉血栓着手，提供临床分析及新实验手段对家系进行调查，证实静脉血栓常是一种多因素、多基因缺陷性疾病，一组血液范畴的分子病，分子缺陷的发生率存在有明显的人种差异和地理分布特性。而动脉血栓的发病机理更为复杂，除凝血及纤溶系统失衡外，尚涉及到细胞间的相互反应等方面。对动脉血栓的研究尚未取得突破性进展。

迄今有关血栓形成机制的研究，仍未脱离上述三种基本因素学说，只不过具体内容已有很大的充实和更新。

兹就这三方面的原因介绍如下：

1、血小板的作用。由于血管内皮损伤，内皮下胶原组织暴露，以致血小板在局部发生黏附和聚集；继之释放出内源性二磷酸腺苷（ADP）、5-羟色氨等物质，进一步促进血小板聚集和血管收缩的作用。同时血小板膜的花生四烯酸在酶系统的作用下转变为血栓烷A2（thromboxane A2 ,TXA2），更进一步是血小板聚集和血管收缩。血小板膜磷脂类物质暴露，发挥出血小板第3因子的促凝血作用。血小板内源性ADP可使更多的血小板在局部聚集，形成血小板血栓。血小板血栓经过血流的反复冲刷、破坏和重新形成，血栓不断增大，并使受累的血管腔变窄，乃至发生血管闭塞。

2、血管壁因素。完整的血管内皮细胞也含有花生四烯酸，经环氧化酶的作用，合成前列腺素内过氧化物（PGG2、PGH2），再经前列环素合成酶的作用合成PGI2。PGI2有增高环磷腺苷（cAMP）的浓度、抑制血小板聚集及舒张血管的作用。血小板膜的花生四烯酸可合成TXA2，可使血小板内cAMP含量减低，促进血小板的聚集，并使血管收缩。正常情况下，PGI2与TXA2两者相互拮抗，共同维持血小板与血管壁之间的动态平衡。病理状态下，这种平衡被打破，血小板在损伤部位发生黏附和聚集，逐步在局部发生血栓形成。

正常的血管内皮可以在血小板和凝血因子之间起到平衡和调节作用。因此在血管壁因素方面能够引起血栓形成必须具备几方面条件：

①物理性损伤；

②血管壁炎症和水肿；

③血管内皮断裂和破损，以及内膜和间质的出血；

④坏死性动脉硬化斑块的破裂等。

3、血流和血液粘稠度。血管腔内发生任何变化，如血管腔局部出现狭窄或扩大或血管有分叉、T字或Y字形的分枝等，均可在局部出现血流速度的改变或有涡流形成。在红细胞增多症、高球蛋白血症等情况下，血液粘稠度可增高，引起血流速度减慢，血流量减少。以上情况均有可能使血小板在血管内发生聚集，促使血栓形成。动脉血栓形成的部位往往在血管分枝的出口部或分叉部位。

4、高凝血状态。血栓形成与凝血因子活性的增高有明显的关系。临床上已知易栓症（先天性抗凝血酶III缺陷症）系一少见的抗凝血活性显着缺少的疾病。由于患者体内不能拮抗因子Xa和凝血酶的活性，容易反复发生静脉血栓形成和肺栓塞。其他如遗传性高脂蛋白血症、妊娠中毒症和口服避孕药等，均因凝血因子活性增高，血液呈高凝血状态，而易于发生血栓形成。此外播散性血管内凝血是由其他疾病诱发高凝血状态，也可发生动脉和静脉微血栓形成。

二、中医病因病机

中医论瘀血证的病因病机主要包括四个方面：

1、气滞血瘀。中医理论认为，“气为血之帅，血为气之母。”血的正常运行有赖气的推动和维护，一旦一身之气因为六淫或七情等致病因素的作用，导致气的推动统摄功能失常，就会引起气滞血瘀，从而出现瘀血证。

2、气虚血瘀。因为气和血的密切关系，若因先天或后天因素，导致气弱无力推动血液的正常运行，就会引起气虚血瘀的发生，进而成为瘀血证。比如素体脾胃虚弱之人，本来脾胃虚弱，不足以化气行血。

3、寒凝血脉。寒为阴邪，其性收引。血在脉中运行，需要靠气的推动温煦，才能正常运行。若寒邪外侵或阳虚生内寒，就会导致脉络瘀阻，进而发生瘀血之证。

4、痰瘀互结。痰为津液凝聚而成，故痰既是病理产物，亦为致病因素。若痰液局集体内，阻塞脉道，就会影响血液的正常运行，日久形成痰瘀互结，渐成瘀血之证。

瘀血可以发生在人体任何部位，凡是有血液流动的地方，就有可能发生血脉瘀阻，形成瘀血之证。比如四肢、脑窍、五脏（尤以心脏为最多，其次为肺、肝、脾、肾）。

【临床表现】

血栓可以发生在身体的任何部位，甚至可以发生全身性的弥漫性血管内凝血。血栓常发生的部位是动脉或者静脉。生理性血栓形成多发生在血管外，是对创伤的止血反应，是保护性机制；而病理性血栓形成多发生在血管内，造成组织缺血或者瘀血，引起血管事件，甚至血管性死亡。血栓栓塞性疾病主要包括动脉粥样血栓形成、静脉血栓栓塞和外周动脉栓塞。

动脉血栓形成主要累及心血管、脑血管和外周动脉血管，这些部位的血栓形成，多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成的，即血管内壁的损伤导致血栓形成，严重导致心肌梗死、脑梗死和急性下肢缺血、坏死等。因此，动脉粥样血栓形成就是在动脉粥样硬化基础上斑块破裂和血栓形成，导致血管事件甚至血管性死亡的过程。通常，动脉粥样硬化属于数十年的病变过程，而斑块破裂则是瞬间的事情，血栓形成也只有10几秒钟，导致的却是致死和致残的血管事件。没有血栓就没有事件。

动脉粥样血栓形成分为闭塞性和非闭塞性两大类：闭塞性(occlusive)导致心肌梗死、脑梗死以及急性下肢缺血、坏死或坏疽。非闭塞性(nonocclusive)又分为稳定性和不稳定性两类。稳定性(stable)是未破裂固定狭窄斑块导致的发作性缺血性临床表现，包括稳定性心绞痛、慢性缺血性脑病（如血管性痴呆、立位头晕等）和下肢间歇跛行等。不稳定性(unstable)存在斑块破裂和血栓形成，但血管血流未中断，包括非ST 段提高的急性冠状动脉综合征、短暂脑缺血发作和下肢间歇跛行和休息痛。

深静脉血栓形成（DVT）最危险的并发症是肺栓塞，通常称为静脉血栓栓塞（VTE）。欧美国家静脉血栓栓塞导致的死亡，排在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位。我国发病率也相当高，外科大手术DVT发生率在50％左右。

中医理论认为，血栓性疾病（瘀血证）的临床表现，依血栓（瘀血）发生的部位不同而出现不同的临床表现。比如发生的部位会有疼痛固定不移（所谓“不通则痛”），或头痛或肢体其他部位的疼痛，严重者可以引起肢体局部的水肿、青紫；瘀血阻于脑窍，还会出现头目眩晕、肢体软弱无力乃至偏瘫、言语不清或蹇涩，甚至失语、神志不清；瘀血阻于胸部，则出现胸闷、胸痛、心悸，脉结代。另外，一般瘀血证都有舌质紫暗或瘀斑瘀点，脉搏细涩。

【实验室与其他检查】

目前对于血栓性疾病，尚缺乏有临床意义的特异性检查手段，而对于动脉粥样血栓形成性疾病，则可以进行长期跟踪监测相关指标。这对于判断有无疾病和预后非常重要，如血压、血脂、血糖及其控制情况等。在高危人群应通过健康体检及早发现相关危险因素，及早有效干预。中间终点，如颈动脉斑块和内中膜厚度、踝肱指数（下肢和上肢血压的比值）、C反应蛋白（CRP）升高、脑钠肽（NT-proBNP）升高和蛋白尿等对于血管血栓性疾病的诊断，了解其功能状态，预后判断及治疗决策有一定的价值。如颈动脉斑块和内中膜厚度是血管病变和血管事件的一个标志物。CRP本身就是炎症物质，也是炎症的标志物，CRP影响因素众多，许多疾病过程伴CRP升高，很难以CRP作为治疗决策的依据。即便是表面健康人群，NT-proBNP升高也具有预后价值。在高危人群，NT-proBNP是非常重要的预后指标。

血液流变学检查的结果不能协助诊断或者预测心脑血管血栓性疾病。血液流变学不能作为治疗决策或者用药的依据，也不能判断治疗的效果。其他血液学检查指标，如血凝分析也是这样。

深静脉血栓形成（DVT）的诊断主要靠血管超声。超声血管无血流或者不可压迫，高度提示DVT，血管超声诊断近端DVT的敏感性和特异性非常高。

对于静脉血栓栓塞，D-二聚体虽然不能确立诊断，但D-二聚体阴性可以基本排除急性的血栓形成或者栓塞。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断要点

（一）西医诊断

血栓栓塞性疾病的诊断主要基于病史，比如既往有有高血压病、高脂血症、糖尿病或骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症）、静脉曲张等病史、查体和辅助检查，如血液分析、凝血功能、凝血因子、心电图、心脏肌钙蛋白、脑CT检查、血管超声、血管造影等。

症状与体征：症状方面，主要是血管栓塞所引起的局部疼痛也相应脏器的功能失常，如心悸、胸闷、头晕头痛、神志改变、手足乏力以至偏瘫、下肢动、静脉血栓导致的患肢疼痛、肿胀、发热或发凉、局部肤色改变、点状或斑片状出血灶。

（二）中医辨病与辨证要点

中医诊断主要依据患者的既往病史、临床表现和舌象脉象等。其临床表现，依瘀血发生的部位不同，而出现不同的临床症状。一般发生的部位会有程度不同的疼痛固定不移，或头痛或肢体其他部位的疼痛，严重者可以引起肢体局部的水肿、青紫；瘀血阻于脑窍，还会出现头晕目眩、肢软乏力乃至偏瘫、言语不清或蹇涩，甚至失语、神志不清；瘀血阻于胸部，则出现胸闷、胸痛、心悸，脉结代。瘀血证的舌象脉象主要是舌质紫暗或瘀斑瘀点，脉搏细涩。同时，中医诊断与辨证，必须结合实验室与血管的有关检查手段。

二、鉴别诊断

临床上，下肢动、静脉血栓性疾病以及DIC，若出现皮肤粘膜出血时，需与血小板减少性疾病相鉴别：

（一）免疫性血小板减少性紫癜 为一种血液系统常见的原因不明的获得性出血疾病。以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加，以及缺乏任何原因，包括外源的或继发性因素为特征。目前认为，该病是由于体内产生抗血小板抗体，使血小板破坏过多，血小板寿命缩短，而骨髓中巨核细胞正常或增多，巨核细胞变性、幼稚化，因其发病机制与自身免疫有关，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜。本病主要特点是血小板计数减少。通过临床表现与血液系统检查，不难鉴别。

(二)继发性血小板减少性紫癜 由于血小板减少的病因甚多，如再生障碍性贫血、急性白血病、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫溶血性贫血并发血小板减少(Evans综合征)、脾功能亢进等，均需结合临床表现、实验室检查和骨髓象变化，仔细分析，加以鉴别。

【治疗】

一、中医治疗

通过中医辨证论治，从活血化瘀、行气补气等法入手，可获得较好疗效。一如王清任在《医林改错》中所言：“治病之要决，在于明气血。气有虚实，血有亏瘀。”因而宜灵活辨证。

（一）辨证论治

1、气滞血瘀

主症：肢体局部疼痛，或头痛头晕、肢软乏力、言语不清、神志模糊；或胸闷、心悸、气促；皮肤出现青紫斑点或斑块；伴有舌质紫暗或瘀斑瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦涩。

分析：气滞血瘀，血脉运行不畅，不通则痛，故局部出现疼痛，若瘀阻到脑窍，则肢软乏力、言语不清、神志模糊；若瘀阻心脉，则胸闷、心悸、气促；瘀阻到四肢血脉，则皮肤出现紫红或青紫斑块；舌紫暗或瘀斑瘀点，脉弦涩，皆为血瘀之象。

治法：行气活血，化瘀止痛。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）。方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍，均为活血化瘀的主药，具有通窍活血，化瘀止痛的作用。枳壳、桔梗、柴胡行气。牛膝引血归经。甘草调和诸药。

加减：若瘀血较甚，酌加丹参、莪术、五灵脂、羌黄、蒲黄、泽兰等。

2、气虚血瘀

主症：肢体麻木不仁，手足软弱无力，或半身不遂，言语不清，气短懒言，面色苍白或紫暗，皮肤紫暗或见瘀斑瘀点；伴有舌质紫暗或瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩。

分析：气虚血瘀，血液运行无力，四肢缺乏血液的濡养温煦，故见肢体麻木不仁，手足软弱无力，或半身不遂。若瘀血停滞于脑窍脉络，则出现半身不遂，言语不清。气短懒言，面色苍白或紫暗，则为气虚血弱之象。皮肤紫暗或见瘀斑瘀点，舌质紫暗或瘀斑瘀点，脉细涩，均为气虚血瘀之表征。

治法：益气行血，化瘀通络。

方药：补阳还五汤（《医林改错》）。方中黄芪补气，当归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙活血化瘀。

加减：若气虚明显，可加党参或人参；若瘀血明显，酌加丹参、莪术、姜黄、蒲黄或虫类药土鳖虫、僵蚕、全虫、血竭等。

3、寒凝血脉

主症：肢体或其他部位疼痛明显，得温则减，遇冷加剧，疼痛拘急，固定不移。手足发凉，怕冷，小便清长，大便稀溏。舌质紫暗或淡胖，苔白滑，脉沉涩或沉紧。

分析：寒为阴邪，其性凝滞收敛，耗伤阳气，导致血脉瘀阻，则肢体或其他部位疼痛明显；得温则减，遇冷加剧，疼痛拘急，固定不移，皆为寒凝血脉的特点。寒邪伤阳，血脉得不到温煦，故手足发凉，怕冷。小便清长，大便稀溏，为寒邪伤阳所致。舌质紫暗或淡胖，苔白滑，脉沉涩或沉紧，俱为寒邪伤阳，血液凝滞之征象。

治法：温阳驱寒，活血化瘀。

方药：参附汤（《妇人良方》）合桃红四五汤（《医宗金鉴》）。方中人参、熟附子、生姜、大枣，益气温阳，以驱阴寒；桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、熟地黄，活血化瘀。

加减：寒邪甚者，酌加肉桂、吴茱萸、淫羊藿、菟丝子；瘀血明显者，可加丹参、莪术、延胡索等。

4、痰瘀互结

主症：除局部如肢体、头部或胸胁处疼痛外，病人多肥胖，伴有胸闷、脘痞，面白，手足不温，嗜睡等症状。舌质暗或胖嫩，舌苔白滑或厚腻，脉弦滑。

分析：痰邪既是病理产物，也是致病因素。若痰邪停于体内，阻遏阳气，可进而导致气血运行不畅，出现瘀血。阻于肢体则肢体疼痛；留于脑窍则头痛；停于胸胁则胸胁疼痛、胸闷脘痞。一般肥人多痰，故此型患者多肥胖。痰湿阻遏阳气之运行，温煦不力，则面白、手足不温、嗜睡。舌质暗或胖嫩，苔白滑或厚腻，脉弦滑，俱为痰湿阻络所致。

治法：温化痰饮，活血化瘀。

方药：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合桃仁红花煎（《素庵医案》）。方中半夏、陈皮、茯苓、炙甘草，化痰行气；丹参、桃仁、红花、香附、延胡索、青皮、当归、川芎、生地，行气活血，宁血补虚。

加减：痰湿重者，酌加瓜篓、竹茹；血脉不通者，可加桂枝、薤白、三七、檀香等。

（二）常用中成药

1、复方丹参滴丸 为一民间验方加工而成，主要由丹参、川芎、桃仁、红花等药物组成，具有活血化瘀，行气止痛的功效，广泛用于治疗和预防各种血栓血管性疾病。制作精良，携带服用方便。具有疗效确实可靠，副作用小的特点。

2、血府逐瘀丸 是血府逐瘀汤的丸剂，可用于治疗和预防各种血栓血管性疾病和骨髓增殖性疾病。

二、西医治疗

（一）一般治疗

对于血栓性疾病，更重要的是积极地预防（三级预防），包括养成良好的饮食生活习惯，清淡饮食，适当运动；积极治疗控制血脂、血压、血糖。对有血栓性疾病家族史者，要及时预防和治疗。若一旦发生，更应采取积极的干预措施，并预防和治疗并发症。目前，世界范围内通行的预防措施，主要是针对高危患者，采用肠溶阿司匹林长期的预防治疗，每天50mg-100mg，可以大大减少血栓性疾病的发生率。还要定期复查血脂、血压、血糖、血分析、凝血功能、心脏、血管彩超等。

血栓的治疗药物在一定剂量下，可用于预防血栓形成。血栓高危患者在特定的高危环境下如手术、外伤、溶栓，为了预防血栓形成或复发，常采用预防性抗血栓治疗。

对静脉系统的血栓形成，应着重避免引起血流减慢的因素，如手术患者尽早离床活动，长时间飞行旅行，要注意定期活动下肢，大手术或者严重创伤患者术后使用抗血栓药物等。对于住院患者，应常规进行危险评估，根据危险分层情况，使用预先准备好的预防方案进行预防处理。

浅表的血栓常可自然消失，不需特殊治疗。对深部或脏器静脉或动脉的血栓，除积极治疗原发病外，应根据病变部位、动脉或静脉血栓所造成器官或肢体功能损害及其进展速度，采用不同的治疗方法：内科抗栓、溶栓治疗或外科血栓切除治疗。

（二）药物治疗

1、抗血栓治疗

静脉血栓栓塞的预防措施包括药物和器械两类。主要药物是低分子肝素、普通肝素和华法林。器械方法包括间歇充气压力泵（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS），两者可联合应用，具体适应症和用法请参见2004年美国胸科医师学会（ACCP）的抗栓指南。

深静脉血栓形成（DVT）治疗所追求的目标，是防止血栓延展和发生肺栓塞，防止血栓复发，防止发生血栓后综合征，抗凝治疗是主线。溶栓应仅限于那些巨大的髂股DVT，有继发于静脉闭塞肢体坏疽风险的患者。腔静脉滤器适用于下肢静脉近端血栓、抗凝治疗禁忌或有并发症者，以及经充分抗凝，反复发作肺栓塞，行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的患者。手术和介入治疗仅限于可能发生静脉性坏疽，为了挽救肢体的情况。

抗凝是静脉血栓栓塞的基本治疗措施，低分子肝素和华法林同时开始应用，国际标准化比值（INR）达到2、0-3、0之间，连续两天后停用低分子肝素，继续使用华法林。对于静脉血栓栓塞的治疗，肝素只能静脉应用和监测APTT。

除积极治疗外，在出院后必须定期随访，在监测血液的情况下服用一段时间的华法林，以防止血栓栓塞的复发。二级预防即使用华法林的时间应根据患者的危险分层确定，并根据情况调整。如果静脉血栓栓塞（VTE）的发生具有明确的诱因，如外伤和手术后发生的DVT，无其他危险因素，华法林抗凝3个月即可；如果发生的诱因不太严重或者明确，或存在其他危险因素，如严重疾病未愈、仍在卧床、患糖尿病等，需要抗凝6个月。反复发生VTE、患易栓症或者不明原因的VTE、恶性肿瘤伴VTE，应该长期或者终身抗凝。

溶解已经形成的血栓的药物都是静脉用药，迄今为止还没有国际上公认的口服“化栓”药物（溶栓药物）。华法林和肝素（包括低分子肝素）是抗凝药物，其作用在于防止新血栓形成，对于已经存在的血栓，两类药物都没有直接的溶解作用，但机体自身具有很强的溶解和清除自身血栓的能力。越是新鲜或者新形成的血栓，越容易脱落造成栓塞。抑制新的血栓形成，也就能防止深静脉血栓形成或者房颤患者发生肺栓塞或者脑栓塞的可能性。

随着口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran和口服的因子Xa抑制剂BAY-59-7939即将进入临床，抗凝治疗将发生很大的变革，单纯的抗凝门诊（anticoagulation clinic）会逐渐减少以至消失，逐渐以血栓防治门诊或者中心取代，监测给药的历史终将一去不复返，华法林终将被取代。