细说二甲双胍与多囊卵巢综合征

导语：最近网上看到有人把二甲双胍称为“神药”，在英国还用它来进行“延年益寿”的临床研究。一时间二甲双胍火了起来，同时也大大吸引了多囊卵巢综合征(以下称PCOS)患者的眼球。姐妹们被诊断为PCOS后常常有这样的疑惑：我一开始是因为“月经不调”、“不孕”去看医生，医生说我有“多囊卵巢综合征”，让我做了“喝糖水的检查”，说我有“糖耐量异常(IGT)”、“胰岛素抵抗(IR)”等等，让我减体重，逐渐加量服用“二甲双胍”……二甲双胍不是“降糖药”吗？可是我没有糖尿病，为什么要吃这个，要怎么吃？这又与网上说的“神药”有什么关系？信息量有点大，hold不住了！

PCOS患者常常伴有代谢异常首先必须明确，多囊卵巢综合征(以下称PCOS)是一种生殖功能障碍与代谢异常并存的疾病。代谢异常包括胰岛素抵抗、糖代谢异常、高血脂等，如果不加以干预，日后可能发展成为糖尿病、肥胖、代谢综合征、心血管疾病等。而对于要怀孕的女性，代谢问题控制不好，还会加重生殖功能障碍，包括排卵障碍，成为不孕、胚胎难以着床、流产率较高、妊娠期糖尿病的众多因素之一。

什么是胰岛素抵抗？

正常情况下，当我们吃饭之后，血液中葡萄糖会升高，这时体内的胰岛素就会分泌增多，促进细胞对葡萄糖的利用，从而使血糖不至于一路飙升。PCOS患者常有胰岛素抵抗，也就是组织细胞对胰岛素“不敏感”，不能很好利用血糖，血糖居高不下，身体迫切地想要降低血糖，不得不动用更多的胰岛素，导致血液中胰岛素也高了，这时脂肪容易沉积，人容易变胖，也容易得代谢病。高胰岛素还会加重PCOS的高雄激素血症，后者导致月经不调、不排卵、不孕等。肥胖的多囊卵巢综合征患者更容易合并胰岛素抵抗，但瘦子也不一定能幸免，研究发现仍有30％非肥胖的PCOS患者存在胰岛素抵抗。

怎么评估PCOS的代谢问题？

最直观的是先看胖不胖，具体可以通过BMI、腰围来评估，PCOS的肥胖通常表现为向心性的肥胖，即使四肢不胖，但腰比较粗(腰围大于80cm)，这时就要怀疑存在胰岛素抵抗了。其余指标包括黑棘皮征(脖子、腋下等皮肤皱褶处变得又黑又粗糙)、血脂、血压等，以及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)+胰岛素释放试验，也就是之前提到的“喝糖水检查”，在口服定量糖水前后固定时间，分别抽血检测葡萄糖、胰岛素水平。OGTT检测身体对血糖调节的能力，异常结果可表现为空腹血糖受损IFG(空腹血糖高)，或糖耐量减低IGT(服糖水后血糖高)，或糖尿病(血糖升高比前两个严重)。通过血糖和血胰岛素水平，可以评估是否存在胰岛素抵抗。

有了“胰岛素抵抗”怎么办？

二甲双胍来帮你二甲双胍，是一种胰岛素增敏剂，顾名思义，就是改善组织细胞对胰岛素的敏感性，让细胞快快利用葡萄糖，同时也抑制肝脏产生葡萄糖，血糖下来了，胰岛素也就不用分泌那么多了，高血糖和高胰岛素血症也就得到改善。这对减肥、调月经、排卵，以及降低远期代谢病风险，都可能有益处哦。

什么人要用？

我国的《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》(2008年)推荐二甲双胍用于肥胖或胰岛素抵抗的PCOS患者。2010年欧洲人类生殖及胚胎学会/美国生殖医学会(ESHRE/ASRM)对PCOS的治疗共识推荐二甲双胍可用于糖耐量受损的PCOS患者。2013年美国内分泌学会多囊卵巢综合症诊疗指南建议，对合并糖耐量受损或代谢综合征且生活方式调整无效的PCOS患者，建议加用二甲双胍。

二甲双胍怎么用？

想到达到疗效，一定要用够量。二甲双胍可能带来消化道反应，也就是恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、腹部不适等。为了减轻不良反应，使患者能够坚持足量用药，可采用小剂量起始，

逐渐加量和餐时服用的方法。

医生通常会告诉患者：每次都要在吃饭的同时服用，且逐渐加量使用。

第1周：每天1次，每次1片(500mg)，例如每天晚饭时都吃一片；

第2周：如果没有消化道反应，则加量：每天2次，分两餐服用，每次1片；

第3周：没有不适，再加量：每天3次，每次1片，即此时每日三餐都各服1片，之后一直维持这个用量。

如果增加剂量后觉得不良反应难以忍受，可以降至之前较低的剂量，耐受后再尝试加量。不用太担心，很多人从头到尾都没有什么不良反应，即使有，二甲双胍引起的胃肠道不适大多发生于服药的早期(前10周)，多数人随着治疗时间的延长，不舒服的情况会逐渐消失。

特殊人群的使用

怀孕后可以用二甲双胍吗？对于准妈妈们来说，如果孕期血糖控制不好，宝宝在妈妈体内发育时处于高血糖的环境中，胚胎畸形、流产、巨大儿的发生率会增加。巨大儿在儿童和成年期会更容易发生肥胖、糖尿病、高血压，增加患心血管疾病的风险，甚至可能出现智力缺陷、多动症等。

因此，最好孕前就进行血糖检查，必要时干预，在指标满意后怀孕。孕期的血糖控制也很重要，那么在怀孕的时候还可以用二甲双胍吗？目前已有不少针对妊娠期糖尿病患者的研究证实了孕早期使用二甲双胍的安全性和有效性。对PCOS患者的研究也表明，孕早期使用二甲双胍不会增加胎儿畸形的风险，而且可以减少流产、妊娠期糖尿病和巨大儿的发生率。在美国食品药监局的妊娠期用药分级中，二甲双胍为B类药物，即相对安全，但中国药监部门尚未批准将二甲双胍应用于妊娠期妇女，因此不少医生会建议发现怀孕后停药。到底要不要用药，最好与你的医生讨论，权衡利弊，制定适合自己的方案。

肝或肾功能受损的人群对于肝功能受损者：一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高者使用时应密切监测肝功能。对于肾功能受损者：通过估算肾小球滤过率(eGFR)来调整量：eGFR≥60时无需减量、45-60之间需减量、小于45时需停用。这样做的原因是担心肝脏、肾脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力，导致乳酸酸中毒，但这是非常罕见的。二甲双胍本身并没有肝肾毒性，正常人无需担心。

需要造影的人群如果肾功能正常，造影前不必停用，造影后停用2-3天，复查肾功能正常可继续使用。维生素B12缺乏的人群长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降，维生素B12缺乏未纠正的人群不能使用。对于不缺乏维生素B12的人群，建议长期服用者适当补充维生素B12。

除了改善胰岛素抵抗，二甲双胍还有许多其它作用？

研究表明，二甲双胍的额外益处包括：心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝(非酒精性)、肿瘤抑制作用。二甲双胍这么厉害，价格还便宜，怪不得有人把二甲双胍称为“神药”，但并不是说有了它就可以“偷懒”，要知道，“管住嘴，迈开腿”的生活方式调整也是治疗PCOS代谢异常不可替代的重要环节。饮食加锻炼+遵医嘱服药，才是走向健康的不二法门。