胶质瘤的个体化手术治疗

胶质瘤是发生于神经外胚层的肿瘤，故亦称神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。肿瘤起源于神经间质细胞，即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞，即神经元。神经胶质肿瘤肿瘤的发生率约是神经元细胞瘤的100倍。在各类神经胶质肿瘤中，以星形细胞瘤最为常见（75%），其次分别为少枝胶质细胞肿瘤（8.8%），室管膜细胞肿瘤（7.3%），髓母细胞瘤（3%），其余不到1%。自从Virshow应用胶质瘤（glioma）一词来描述脑内原发性肿瘤，系指整个神经上皮组织来源的，包括各类胶质细胞和神经元的肿瘤。这些肿瘤在神经外科临床和神经影象学统称为胶质瘤，即广义上所称的胶质瘤。第四军医大学唐都医院神经外科冯富强

胶质瘤手术的个体化治疗，主要体现为两点：

第一、切多切少很重要；手术是治疗脑胶质瘤最有利的手段与工具，但是如何做到肿瘤切除达到95%以上，又保护脑功能是我们临床中需要认真考虑与研究的问题。在MRIT1像上，切除环状增强区域外放2cm可以达到切除98%以上，单存切除环状增强区域仅仅切除肿瘤92%，这种切除方法有害无利，不仅不能改善患者存活期，反而，迅速激活环状增强区域外存在的静止期（G0）的瘤细胞迅速进入G1期，有的患者在手术后，住院期间肿瘤迅速生长起来。所以恶性脑胶质瘤扩大切除有利于患者存活期的延长。低级别胶质瘤，尤其是WHOI级的胶质瘤，理论上可以通过外科手术切除治愈，必须在保证功能的前提下做扩大切除，才能提高治愈率。相对而言，WHOIII、IV级肿瘤，由于其预后差，自然生存周期短，所以应该在保证其功能的前提下做最大范围的安全切除，保证术后的生活质量更应该被重视。

第二、能不能切很关键。位于功能区如运动区、感觉区、基底节区、脑干等部位的胶质瘤，于周围正常正常组织互相浸润，边界不清，在这种“寸土寸金”的部位随意切除或扩大切除，必然会导致不可挽回的神经功能缺失，导致患者术后偏瘫、失语等症状，致其生活质量严重下降，给社会和家庭带来无止境的负担。所以现阶段有大量的新技术、新业务对功能区的胶质瘤投以关注。以下为相关简单介绍：

术前患者可以通过现有脑功能成像技术，如脑磁图MEG、增强MRI、正电子发射断层成像术PET、血氧水平依赖功能磁共振成像BOLD-fMRI、弥散张量成像DTI等，鉴别肿瘤的良恶性级别，显示肿瘤与脑白质纤维的关系，确定语言与感觉运动区域，结合神经导航，锚定手术工作靶区。

术中则通过以下技术进行精确制导。

1、术中新超声技术。胶质瘤手术治疗术中准确、安全地实施胶质瘤完全切除，取决于对胶质瘤边界的精确识别。神经胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤高度浸润性生长的生物学特点，常规超声难以确定肿瘤边界与瘤周同水肿组织带。即使使用高分辨率术中超声，仍存在困难。解决此问题需要引入新的超声技术与手段，根据肿瘤病理组织学改变，如肿瘤血管生成(angiogenesis)，血管生成导致的胶质瘤内微血管增多和新生血管结构异常可望作为功能性超声成像诊断技术应用的病理解剖学基础。能量多普勒成像(PDU)具有对低速血流极高的敏感性且不受 流方向影响的特点，可以在富血管生成的瘤灶范围内显示丰富低速血流信号，与瘤周水肿带的超声影像问出现明显差别。高级别脑胶质瘤内部与瘤周水肿组织问血管生成水平的显著差异，是术中能量多普勒成像(PDU)应用可靠的病理学基础。在功能区皮层下脑胶质瘤切除术中，PDU可以帮助选择安全手术入路，在术中准确判定残余肿瘤及其与功能区皮层关系，对选择、确立术中肿瘤切除与保护功能区之问取舍的界限，以及控制肿瘤切除范围，保护功能区皮层结构有极高的辅助价值。PDU应用可进一步准确可靠、地区分高级别脑胶质瘤与瘤周水肿组织，但具体应用技术方法尚待进一步完善。应用新的超声技术途径，提高超声在脑胶质瘤切除术中对肿瘤边界的识别能力及其精确控制切除范围具有重要的应用价值。

2、术中神经导航技术。神经导航系统通过计算机把病人的影像学资料和病人术中位置结合起来，准确地显示 颅内肿瘤的三维空间位置及临近的重要神经血管结构，通过定位装置能够对空间内任何一点精确定位，又能达到实时跟踪。它的精确定位功能不仅有助于设计手术人路，还可以实时、客观地指导术中操作，使手术达到更精确、精细的目的。脑功能成像下的神经影像导航技术便是将MRI获得的病变和颅脑三维信息与功能成像获得的肿瘤与功能区的关系融合起来，不仅可增大切除范围，提高手术精度，而且还可以减少或者避免对功能的损伤。

3、术中MRI影像技术。术前常规影像学检查结果(如常规MRI、CT等)只能显示解剖影像，并不能显示如语言区或是弓状束此类脑功能结构。而脑磁图(MEG)虽能定位语言区皮层，却无法显示白质纤维束，且机器设备亦未得到普及。术前的皮层电极埋藏和刺激，需开颅，患者较难接受。而术中皮层电刺激，虽然是目前皮层功能定位的“金标准”，但具有操作较复杂，患者需术中唤醒，对麻醉和手术要求较高等缺点，且无法在术前提供功能区定位信息以供术前计划之用。基于以上难点，长期以来，手术人路的设计，肿瘤的定位和切除范围估计，以及语言相关功能结构的术中保护在很大程度上依赖于手术医生的经验和判断，缺少科学、客观的检验和判断指标。如果病变呈浸润性生长(如胶质瘤)，与周围脑组织缺乏可见的解剖边界，或是正常解剖结构已遭破坏，那么即使是经验丰富的手术者亦很难借助手术显微镜准确判断病变边界，更加无法分辨语言相关的脑皮层或是白质纤维束，难以做到最大化切除病变的同时兼顾保护重要语言功能结构。功能神经导航的临床应用，解决了这一难题。借助于fMRI-BOLD和DTI技术，语言区的主要皮层功能区(Broca和Wernicke区)以及二者之间的弓状束能够被重建出来，并被投射在手术显微镜下，从而使语言相关重要功能结构“可视化”，从而使术者能够直观、准确地避免损伤这些重要结构，显著提高了手术效率。配合高场强iMRI系统，有效而精确地解决了常规神经外科导航存在的“脑移位”误差问题。术中扫描可以显示移位后的脑重要功能结构，而如果术中扫描发现残留肿瘤，则可以在更新导航影像后，在导航的引导下进行扩大切除。这将有助于提高肿瘤切除程度，减少重要功能区受损的风险，降低手术致残率，提高患者的术后生存质量并最终延长患者的术后存活时问。但术中MRI使用比较耗时，且费用昂贵，普及应用较困难。

4、术中唤醒麻醉技术。术中唤醒麻醉指在手术过程中的某个阶段要求患者在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术，主要包括局部麻醉联合镇静或真正的术中唤醒全麻技术。患者在清醒状态下接受脑功能区手术，便于术者随时了解患者语言、运动等功能的变化情况，这可使术者在切除肿瘤时能够及时观察到是否有患者神经功能损害的发生，避免脑功能区组织严重损害。所以术中唤醒麻醉可以确保彻底切除肿瘤，并保证脑功能区不受损害。

5、术中神经电生理监测技术。术中神经电生理监测的目的是通过电生理技术，向手术和麻醉医生及时反馈术中神经功能完整性的变化情况，可以指导术者识别术野的靶神经、神经功能区和神经功能传导通路，及时采取防范措施，以避免不可逆的损害，降低术后神经功能障碍或缺失的发生率，提高患者术后生活质量。其中应用体感诱发电位位相倒置技术，肌源性运动诱发电位以及术中直接电刺激，均可准确地实现术中脑功能定位。由于占位效应，肿瘤组织常浸润、推移邻近的脑功能区，或引起功能重塑，术中常无法准确判断肿瘤与功能区的位置关系，限制了肿瘤的切除程度及神经功能的保存。术中直接电刺激可定位并监护肿瘤侵及或毗邻的功能组织，从而避免术后出现失语、偏瘫和感觉障碍，提高患者远期生活质量。运用术中直接电刺激技术，既可行术中皮层功能定位，又可行皮层下神经传导束的功能监护与追踪，是目前脑功能区定位的金标准。

6、术中肿瘤显色技术。是近期兴起的研究热点，具有定位准确、快速、应用简便、灵敏度和特异度高等特点。Dufner等将肿瘤细胞和神经细胞与5一氨基酮戊(5-aminolevulinic acid，5一ALA)共同培育，利用荧光强度的不同，可以将肿瘤细胞与神经细胞区分开。目前有两种显色技术比较成熟，一种是荧光素钠法，利用肿瘤破坏血脑屏障，荧光素漏出不健康的血管壁，应用激光激活荧光素，通过特殊的光栅，可以判断出肿瘤边界；另一种是非荧光素钠途径即5一ALA方法，激活体内荧光原卟啉，这一过程需要亚铁血红素酶生物合成途径酶的参与。5一ALA荧光显色技术目前最成熟的显色技术，5一ALA 的特异性高于荧光素钠。但5一ALA光毒性较大，患者术后需避光24 h，相反荧光素钠法应用简便，经济实惠，并发症出现率低，若能克服其特异性低的缺点便可在临床广泛推广。

所以，在临床工作中，行胶质瘤手术切除时，需认真读片，仔细查体，充分把握切除原则，应用现行技术手段，掌握切除分寸，让每一位患者都可以从个性化的治疗手段中获益。