骨关节炎健康宣教（二）

骨关节炎健康宣教（二）兰州中医骨伤科医院骨科王临青

哪些手段可以有助于查出骨性关节炎？

X线检查是可以诊断骨性关节炎一种较为简便的方法。X射线是一种电磁辐射（例如光线）的形式，它能量较高，可以穿透人体，形成图像。结构密集（如骨头）会出现白色，空气为黑，其它结构将密度不同的灰色色调。通过X线可以发现：骨关节间隙变窄；骨密度异常增加；骨囊肿或者骨缺损。

如果发现其他可疑表现或诊断不明确，则需要额外检查。MRI检查是一种更为清楚的关节检查手段，可以清晰显示关节内软骨情况，是否存在关节积液，以及关节周围肌肉肌腱等软组织显像。

发生骨性关节炎会不会好？

骨性关节炎不会危及生命，但是引发的关节疼痛、僵硬严重影响患者生活质量，日常活动，和精神健康。有5%的骨性关节炎因该疾病而更换工作。如果不接受药物治疗或手术减轻症状，骨性关节炎可能继续进展。该疾病不能完全治愈，且不可逆转。但是有许多治疗可以缓解症状提高生活质量。

改变生活方式：医生建议通过改变生活方式以减轻关节负重。物理治疗和支具可以有效缓解症状。对病人积极宣教可以加强他们对该疾病的认识并减少就医次数。

改变工作：一旦确诊骨性关节炎，患者应该减少对受损关节的冲击。如果患者的工作中有重复高强度的关节活动时，需要注意避免关节外伤。必要时，考虑改变工作环境或改变工作，减少关节压力。

活动及锻炼：关节需要活动来维持健康。长时间制动会导致关节僵硬以及周围组织萎缩。中等强度的活动如低强度额有氧运动和力量练习对骨性关节炎患者有益，甚至有可能减缓疾病进展。此类运动可以减少关节僵硬，增加关节活动度，并且可以加强关节强度和膝关节软骨的弹性，强化平衡和耐力。另外可以帮助患者减少疼痛带来的精神压力。对于中度-重度髋关节或膝关节骨性关节炎病人而言，适度锻炼的效果特别明显。当患者开始有氧锻炼后发现疼痛缓解，关节活动性变好。他们能够更好地日常杂务，并比同龄人更加独立。老年病人开始进行锻炼前需要咨询医生意见。后文将介绍一些简单而又实用的骨关节炎训练方法。

患了骨关节炎该怎么治疗？

早期、及时、恰当及规律的治疗是改善骨性关节炎的关键。虽然不能根治骨关节炎，但是通过早期积极的治疗能达到减轻疼痛、延缓病程发展，改善关节功能，预防残疾。早期可以采取药物治疗、以及功能康复和理疗，晚期可以多手段联合治疗，严重者可以采用手术治疗。

【药物治疗】

根据国际风湿病协会（ILAR）和世界卫生组织（WHO）的推荐方案，目前治疗骨关节炎的药物主要分为非特异性药物和特异性药物两类。

非特异药物，又称“控制症状药物”。这类药物能较快的止痛和改善症状，但对病情本身的改善不够明显，此类药物临床应用主要有：

1. 消炎止痛类（非甾体类和甾体类）：

 非甾体抗炎药（NSAIDs）：此类药物即有止痛作用也有抗炎作用，但并非所有NSAIDs类药物都对骨关节炎有效，如吲哚美辛、阿司匹林等，对软骨基质合成有抑制作用，长期服用反而会加重骨性关节炎的病变。对乙酰氨基酚的镇痛效果较为明显，但对胃肠道刺激等不良反应会造成一定后果，不宜长期使用。而选择性COX-2受体抑制剂，如塞来昔布、依托考昔等，对胃肠道相对较轻，适宜长期的镇痛选择。因骨关节炎多发生于老年人，当出现胃部不适、或有消化道溃疡出血史、服用抗凝药、存在其他慢性疾病的患者需要慎用，遵医嘱用药。

 激素、类固醇：当疼痛明显，且普通药物无法缓解症状时，可以接受关节内注射类固醇激素，3个月为一周期，仅在关节炎症期使用，不考虑口服或全身用药。该药物只能短期缓解炎症和疼痛，不适合长期治疗，不能过度使用。考虑到长期使用的副作用，建议患者每年不宜超过2-3支，需在医生指导下进行。女性对该药物更敏感。

2. 麻醉止痛类：重度骨关节炎引起疼痛，常规止痛药物治疗无效，亦可考虑使用麻醉止痛药物，如曲马多、羟考酮或吗啡等。但此类药物副作用更为明显，必须在医生指导下使用，切忌滥用。

3. 辣椒素及中药相关外用药物：辣椒素是通过从辣椒成熟果实通过提取精华成分，可抑制人体的疼痛传导递质（P物质），从而达到镇痛作用。而传统中药制成的膏药，主要通过活血化瘀等功效达到缓解疼痛的效果。虽然外用药物虽然对胃肠道没有刺激，但容易会引起局部过敏、红肿、烧灼不适等症状，严重者可能使皮肤发生破溃。

特异性药物，也称改善病情药物。包括氨基葡萄糖和透明质酸等。此类药物见效较慢，但具有保护软骨作用，能减缓、稳定骨性关节炎软骨降解。

1. 氨基葡萄糖和软骨素：氨基葡萄糖和硫酸软骨素是构成软骨和软骨周围组织的主要成分，存在于正常人体关节软骨中。近10年来，欧洲普遍将该药物用于缓解骨性关节炎的疼痛和改善关节活动度。2006年新英格兰医学杂志上发表的一项临床研究，显示联合使用COX-2受体抑制剂（塞莱西布）和氨基葡萄糖或软骨素，大多数病人膝关节疼痛明显缓解。氨基葡萄糖是一种生理活性物质，正常时，人体自身能合成足量的氨基葡萄糖，用来组成蛋白多糖，构建软骨结构。当软骨出现病变时，自身合成不足，就需要外来的氨基葡萄糖给予补充。相关研究证实，外源性补充氨基葡萄糖，能特异地作用于关节软骨，针对骨关节炎软骨的蛋白多糖合成不足，发挥治疗作用。由于该物质属于生理性物质，安全性好，对胃肠道刺激小，适合长期使用。一般持续服用4－12周，每年重复治疗2－3次。

2. 透明质酸：在关节内注射透明质酸也是治疗骨性关节炎的一种推荐方法。透明质酸是一种天然物质，可以减少关节摩擦和震动。大剂量的透明质酸也具有抗炎作用。患者可每周一次注射透明质酸，连续3-5周。 该药物需用于关节内，需要在医院由医生注射进行。由于透明质酸比较粘稠，需要较大的注射针头，注射时需加用麻醉药物缓解疼痛。每次注射后48小时，患者需要减少负重活动。透明质酸镇痛效果和NSAIDs和类固醇一样好，且没有胃部肠道不良反应。有研究发现，39%-56%的病人在接受一个疗程治疗后，24周内负重情况下没有明显疼痛。接受两个疗程后，87%的膝关节症状明显好转。

【康复保守治疗】

1. 功能训练：除了锻炼，针对肌肉关节的练习也是很重要的。在我们的研究中发现，普通锻炼结合物理治疗的患者，在随访2-4次后症状改善了30-40%。后文将介绍一些简单的肌力及伸展训练方法。

2. 减轻体重：骨关节炎患者可以减轻体重来减少体重对关节的冲击。对膝关节而言，下楼梯时，膝关节要承受3-5倍体重的冲击。减轻5磅，可以减少20磅的冲击。因此，控制体重对于骨关节炎预防和治疗都有一定帮助。

3. 热敷和冰敷

 冰敷：骨关节炎急性发作时（尤其是膝关节），冰敷10-15分钟即可见效。如果找不到冰袋，一包冷冻蔬菜或豆子效果也一样。有关急性症状发作的处理方法。

 热敷：患者用热水浸泡患骨关节炎的双手可缓解疼痛；加热垫可以治疗髋关节骨性关节炎。但改变环境温度似乎没有太大改变。根据一项研究发现，居住在温暖地区的人比居住在寒冷潮湿地区的人对环境温度改变更敏感。

4. 水疗：是一种古老的治疗方法，用矿物洗澡减轻疼痛。尽管很多研究已经证实该方法可以改善生活质量，但是很少有人严格执行。

5. 器械及运动训练：

 固定自行车： 大多数病人可以采用这种治疗方法，在家中购置一辆固定自行车，按照健身方案进行练习，并适当做一些调整：如调高自行车座椅，可以减少膝关节极端伸屈的情况；横卧自行车，适用于患有腰部疼痛的病人

 跑步机：有些骨关节炎患者不能在跑步机上练习，即使低强度的练习也会对关节造成损伤。但是对于那些可以忍受跑步机冲击力的患者而言，跑步机练习可以作为家庭练习。

 游泳：骨关节炎协会一直支持该项运动，因为游泳容易为患者接受，且有证据证实其对于骨性关节炎恢复的有效性。但是并不是所有患者都适合游泳，需量力而行。

6. 护具及支具：多种护具和支具可用来支持和保护关节，帮助协调关节和合理分配重量。最常见有治疗手、腕、腰、膝、踝关节和脚趾关节炎的支具。这些支具限制受损关节在一定活动范围内，不限制附近关节。通常由轻质金属，皮革，弹性，泡沫，塑料的可塑性和易于使用的尼龙带制成。请在物理治疗师或专科医生指导下使用支具或矫形定制夹板。不正确或不合适地使用矫形器反而弊大于利。

7. 弹性胶带、粘胶支持带和肌内贴：使用弹性胶带等软性支持带保护受累关节，较硬制支具能提供更好的贴合度和舒适度。例如，在膝关节周围包裹具有特殊治疗左右的绷带可能对关节有效。在一项实验中发现，40%的患者在接受治疗数天后感觉疼痛减轻。使用3周，疼痛持续减轻。

8. 其它保护措施：在日常活动或适度运动中可穿着吸震鞋或矫形鞋鞋底。颈托、腰托能够减少颈、背部疼痛；硬床垫证明有效缓解背部疼痛。对于进展期的骨关节炎患者，有必要使用拐杖和手杖，辅助行走。

【手术治疗】

针对患有骨性关节炎病人不同情况采用不同手术，以缓解疼痛、改善关节功能。如果药物治疗无效，就要考虑手术治疗。但即便如此，依然不能排除将来关节置换的可能。关节置换才是骨关节炎的终极治疗方法。

1、关节镜手术

随着关节镜微创外科的兴起，关节镜手术可以提供更小的手术创伤、更快的术后恢复、更佳的手术耐受性。关节镜治疗骨性关节炎，可以对关节内进行全方位的清洗，主要清除引起疼痛和炎症的组织碎片；清扫容易产生积液和肿胀的滑膜；清理破损的关节软骨和半月板；磨削关节内增生的骨赘，从而缓解症状。美国每年行此类关节镜手术达650,000例，半数病人感到术后疼痛等症状得到缓解。

关节镜手术虽然不能完全治愈骨关节炎，但对于缓解症状，控制病情，延缓骨关节炎进展有一定的功效。手术创伤小、恢复快，费用较关节置换低。通常住院仅需1-2天，手术第二天即可进行康复训练，甚至下地行走。

2、关节置换

当骨性关节炎越来越严重，影响正常功能以后即考虑关节置换。髋关节置换是最有效且效果最好的手术方法，膝关节次之。但是膝关节远期效果比髋关节更好。其他关节手术如肩关节，肘关节和指关节的手术较少进行，脊椎关节炎一般不采用这种治疗方法。

当出现严重疼痛，活动严重受限如不能行走，且保守治疗无效时，就要考虑是否需要行关节置换术。然而有些专家建议宁可早一些行关节置换，因为当疾病十分严重时，患者可能无法完全恢复功能。

膝关节单髁置换手术：当膝关节损伤部位比较局限时，可以考虑使用单髁置换。推荐60岁以上非肥胖病人接受该手术方法，该手术可以缓解疼痛，并且延缓全膝置换的时间。手术将切一个小切口，并且放入植入物，可以保留膝关节韧带，比全膝置换保留更多的关节活动度。手术时间、创伤及费用均较优于全膝关节置换。

3、其它手术方法：包括骨赘切除术、关节融合术、关节成形术等，但目前已不作为治疗骨性关节炎的首选，应用较少。

骨关节炎患者的营养上需要注意什么？

1. 植物营养素：一项大型研究报告发现，当骨关节炎患者服用从鳄梨和大豆中提取的皂苷后，症状明显缓解。该研究指出，尽管该成分不能缓解髋关节的疼痛，但是确实可以减缓关节退变。大豆中另外一个成分异黄酮，亦可减少骨质丢失。

2. 鱼油和ω- 3脂肪酸：ω- 3脂肪酸，存在于鱼油、芥花油、黑加仑、月见草种子油和亚麻种子中，具有抗炎成分，保护软骨作用。

3. 维生素B3：有研究发现，维生素B3对骨性关节炎患者有益。

4. 钙和维生素D：钙和维生素D对骨质十分重要。尽管骨性关节炎是关节疾病，但是对于老年人而言，骨质骨量的维持也很重要。

 专家建议，成人每日需补充1000mg钙，青少年每日需补充1200-1500mg钙。孕期妇女绝经后妇女在未经雌激素治疗时，和接受激素治疗的患者需补充1500mg钙/每天。母乳喂养的女性每日补充2000mg钙。补充钙时，可能增加肾结石风险，所以每日钙质补充不能超过2500mg。

按照标准，正常成年人一般每日补充维生素D 400单位，60岁以上 600单位。日照不足和营养不足的人可能维生素D不足。维生素D良好的饮食来源包括强化牛奶，沙丁鱼，鲱鱼，鲑鱼，金枪鱼，肝，奶制品，蛋黄。但是要注意的是维生素D过量会有毒性，因此不能超过每日1200单位的摄入量。

5. 硒：是一种微量元素，存在于谷物、坚果、蔬菜以及一些肉类和海鲜中。初步研究表明，在饮食中没有摄入足够的硒，更容易发生膝关节骨关节炎。目前正在研究硒补充剂是否有助于预防关节炎或防止恶化。

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