保留脾脏脾门淋巴结清扫术是什么？

目的 探讨保留脾脏的No10～11组淋巴清扫在贲门胃体癌根治术中的应用。

方法 对60例采用托出式脾门淋巴结清扫的患者进行回顾性分析，调研文献资料，分析保留脾脏的必要性。

结果 本组资料No10、11淋巴结清扫总数152枚，阳性淋巴结数21枚，阳性率为13.8％。本组资料未出现淋巴清扫相关的严重并发症。

结论 可以在保留脾脏的同时安全、彻底地清除脾门淋巴结。

目前，D2手术已被大家公认为是进展期胃癌的标准手术。脾门淋巴结（No10）及脾动脉旁淋巴结（No11）属于中上部胃癌（包括M、U区胃癌）的第2站的淋巴结，标准的D2式胃癌根治手术中必须彻底清除。既往为避免转移性阳性淋巴结的残留，胃体、胃底及贲门等部位的胃癌在行根治术时常规联合脾脏切除。近年来，随着外科解剖技术、先进设备的进步，对于旨在脾门淋巴结清扫而进行的脾脏切除受到愈来愈多的质疑和否定。保留脾脏的脾门淋巴清扫也越来越受到重视和应用。我科2009年5月～2010年10月行保留脾脏的中上部胃癌根治手术60例，现报告如下：

一 、临床资料

1、纳入标准

（1）肿瘤位于胃中上部，均为进展期胃癌；

（2）术前评估肿瘤无广泛转移，能够行根治性切除；

（3）未发现远处转移。

2、剔除标准

（1）手术中行脾脏切除者；

（2）术中发现肿瘤广泛转移，无法行根治手术；

（3）早期胃癌；

（4）Borrman Ⅳ型胃癌。

3、一般资料

根据纳入、剔除标准，最终进入本研究分析的病例共60例， 男34例， 女26例，年龄35-78岁，平均年龄为54岁。术前均经胃镜及其病理和CT证实为贲门癌12例、胃底体癌48例；均为进展期胃癌，均行全胃切除术、食道空肠Roux-en-y吻合术；其中Borrman分型Ⅰ型5例、Ⅱ型22例、Ⅲ型33例。

4、手术方法

切口选用上腹正中切口，绕脐至脐下2～3c m，行网膜囊外全胃切除术后并清扫相应淋巴结（No1～9、12、14）；离断脾结肠韧带、脾膈韧带后，游离脾脏将脾脏连同胰体尾拖出腹腔外，由助手双手托住脾脏，确认无胰腺、脾脏周围浸润，从脾动脉起始部由右向左将脾动静脉及其脾门血管分支骨骼化，以胰腺及脾脏为轴线，从浅深上下四个界面，清扫No10 、11组淋巴结。术毕将脾脏放回脾窝，注意勿扭曲脾门血管，不需固定脾脏，术后注意平卧48小时。

二、结果

游离脾脏及清扫脾门淋巴结总时间，总手术时间，清扫脾门淋巴结时出血量，术中总出血量见表1；术后住院天数为9～14天。术后发生切口感染2例，淋巴漏1例，术中无脾撕裂，术后无脾脏缺血坏死，无胰漏，无腹腔出血，膈下脓肿等严重并发症。术后病理结果显示：获取N10、11淋巴结清扫总数152枚，阳性淋巴结数21枚，阳性率为13.8％。

三、讨论

淋巴流向的研究发现，胃大弯侧上1/3部淋巴液可沿胃短动脉引流到脾门淋巴结或脾动脉干周围淋巴结，胃后壁淋巴液沿胰后动脉或直接流人脾动脉干周围淋巴结。Monig等对112例近端胃癌患者的研究发现，发生脾门淋巴转移占约9.8％，Kikuchi等研究104例进展期胃癌患者发现24例有脾门淋巴转移，约占23.1％。高红桥等报道No10转移率12.9％，No.11转移率9.1％，本组60例患者资料病理提示No10、11组淋巴结阳性率为13.8％，与文献资料大致相近，因此，胃体及贲门癌清扫No10和11淋巴结是必要的，否则有肿瘤残留机会可能。

既往为彻底清除淋巴结常切除脾脏，随着脾脏的免疫功能被阐明，脾脏拥有机体25％的淋巴组织，不仅可清除血中异物、细菌抗原和肿瘤细胞，还可产生调理素和抗原，对维持机体抗肿瘤免疫具有一定影响。在保脾与联合脾脏切除的对比研究中，Roderich等提出胃癌根治手术联合脾脏切除或胰腺体尾部切除并不能提高患者生存率，甚至一些患者脾脏切除以后生存率降低。Hartgrink等报告的荷兰进行多中心前瞻性随机实验结论是：联合脾切除术明显增加了手术并发症发生率和病死率，认为如能进行保留胰脾的扩大淋巴结清除术，将取得更好疗效。韩方海等研究了692例胃癌患者的资料后发现I、Ⅱ期胃癌联合脾脏切除组比单纯胃切除组平均生存时间和中位生存时间明显缩短，而Ⅲ、Ⅳ期胃癌联合脾脏切除组与单纯胃切除组平均生存时间和中位生存时间差异无统计学意义。季加孚认为保脾的脾门淋巴结清扫术在具备足够经验的胃癌治疗中是安全可行的。所以，保脾的依据包括以下几点：（1）脾切除影像免疫功能；（2）改善手术技巧可彻底清扫No10和11淋巴结；（3）保脾被认为是预后的独立影响因素。

本组资料显示保留脾脏并未增加手术风险及术后相关并发症的发生，故我们认为，针对中上部进展期胃癌，如果肿瘤未直接侵犯脾脏、胰腺体尾部时，采用拖出式腹腔外保留脾脏No10～11组淋巴清扫术是安全可行的。