什么是肠穿孔？

肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。

发病部位： 十二指肠，小肠，结直肠

主要症状： 剧烈腹痛，腹胀，腹膜炎，严重可导致休克和死亡

主要病因： 消化性溃疡，炎症性肠道病，等

疾病分类

按照发病部位，可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。

按照病因分类：可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。

发病原因

消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。

1、十二指肠溃疡穿孔

多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，但仍以上腹部为重。

2、结直肠肿瘤穿孔

结肠癌患者可以有腹痛、贫血、腹部包块、粘液血便等症状；直肠癌患者可以有便意频繁、排便习惯改变、大便变形变细、大便带血等直肠刺激、肠腔狭窄、癌肿破溃感染症状。穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部CT检查对本病有提示。

3、绞窄性肠梗阻穿孔

当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺血坏死时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。

有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:

①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。

②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。

③有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。

⑤呕吐出现早、剧烈而频繁。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。

⑥经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。

⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置。

4、肠道炎症性疾病穿孔

克罗恩病

病因不清，与自身免疫有关，可侵及胃肠道的任何部位，多发生于末端回肠，呈节段性分布。临床表现与发病急缓，病变部位和范围以及有无并发症有关。起病常较缓慢，病史多较长。主要症状为腹泻、腹痛、低热、体重下降等。便隐血可呈阳性，一般无便血。腹痛常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性痛，多不严重，常伴局部轻压痛。当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内包块。部分病人出现不全肠梗阻。穿孔的发生率为1～2％，90％发生在末端回肠，10％发生在空肠。结肠镜检、钡灌肠检查有助于诊断。

急性出血性肠炎

肠管急性炎症病变，病因不清，血便为主要症状。主要在空肠和回肠，结肠与胃少见。严重可发生出血、坏死、穿孔。临床表现以急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主。

肠结核

结核杆菌侵犯肠管所引起的慢性感染，其病变可分为溃疡性型和增生型，可以是全身性结核的一部分或者合并有肺结核。病变85％发生在回盲部，除有结核病人低热、盗汗、乏力、消瘦和食欲减退等全身症状，常有腹痛、腹泻与便秘及腹部肿块等症状。穿孔可形成局限性脓肿、肠瘘或急性腹膜炎。

肠伤寒穿孔

肠穿孔是由伤寒杆菌引起的伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。最显著处是在回肠末段，80％的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发，多发穿孔约占10％～20％。明确有肠伤寒的病人出现急性弥漫性腹膜炎时不难做出诊断。但少数伤寒患者症状不明显，仅有轻度发热、头痛、全身不适等，这些病人发生穿孔时，多表现为右下腹痛伴呕吐、腹膜炎体征，极易误诊为急性阑尾炎穿孔。手术时发现阑尾炎仅有周围炎，而有回肠穿孔，应警惕肠伤寒穿孔的可能。应取腹腔渗液做伤寒菌培养，取血做伤寒菌培养和肥达反应试验，以明确诊断。

发病机制

肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。

临床表现

1、原发疾病的相关表现，如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。

2、腹痛、腹胀。 腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。

3、全身感染中毒症状 发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。

4、腹部检查 腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

诊断鉴别

辅助检查

根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体、腹部超声、CT等检查，不难诊断。但诊断过程中一定要明确穿孔部位、穿孔病因来指导治疗。

鉴别诊断

与表现为急性弥漫性腹膜炎的相关疾病鉴别：

（1）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。

（2）急性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。

（3）急性阑尾炎 急性阑尾炎一般症状较轻，腹部体征一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。

此外，还需与宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、原发性腹膜炎等疾病鉴别。

疾病治疗

1、原发疾病的基础治疗

2、明确诊断肠穿孔诊断的同时，要明确肠穿孔的部位和病因。

3、因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。

4、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时间、腹腔污染程度、病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补、肠部分切除或肠造口术。

疾病预后

肠穿孔的预后决定于治疗的时机与适合的外科治疗。早期手术，预后较好，若手术时间延迟，死亡率较高。