如何提高股骨头坏死总体诊治水平

股骨头坏死是骨科常见、多发、难治性疾病，多发生于30～50岁的中青年人群。美国每年新增股骨头坏死病例1.5～2万例，股骨头坏死占髋关节置换患者总数的5％～10％，而且70％累及双侧髋关节。在亚洲国家，特别是中国、日本、韩国，股骨头坏死发生率更高。亚洲国家股骨头坏死的主要原因是饮酒，其次是糖皮质激素的应用。而欧美国家激素性坏死发生率要高于酒精性股骨头坏死。

一、 病因与高风险人群

可能导致股骨头坏死的原因很多，常见的如创伤、过量饮酒、滥用激素，以及一些血液性疾病等，部分原因不明为特发性。

1、创伤是导致股骨头坏死的最常见原因。头下型和径颈型等囊内型股骨颈骨折可直接损伤上骺血管、圆韧带血管，或形成关节内血肿，增加囊内压，从而阻断关节囊的血液供应和回流，形成股骨头坏死，文献报道发生率为11％～45％。骨折有移位者股骨头坏死发生率是无移位的两倍多。股骨经骨折所致的股骨头坏死多发生于骨折愈合后的2年内，髋关节前区的突然疼痛常为首发表现。

2、激素的使用人群

糖皮质激素已被广泛用于治疗类风湿、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肾病综合征、眼底病、恶性肿瘤等疾病，约有40％的激素使用者最终可发生骨坏死，其中以股骨头坏死最为常见。一般认为泼尼松累计用量超过2000mg就有可能发生骨坏死。在使用激素的头6个月，每日口服泼尼松10mg，股骨头坏死发生风险会增加4.6倍。

短期大剂量使用激素可明显增加骨坏死的风险，而有些病例使用小剂量激素也可发生骨坏死。有报道认为使用激素3年后仍可发生股骨头坏死，但多数研究显示激素性股骨头坏死多发生于激素使用后3～6个月内，因此，激素使用过程中应密切观察，以早期发现。此外，激素性股骨头坏死通常发展迅速，因激素还可引起骨质疏松，导致坏死区软骨下骨强度下降，早期即可出现股骨头塌陷。

3、饮酒人群

根据国外报道酒精性股骨头坏死占所有坏死病例的20～40％，其双侧发病率可高达73％，酒精摄入量与股骨头坏死呈正相关，每周酒精摄入量在400ml以内，股骨头坏死发生率较正常人高3倍，若每周摄入超过400ml则股骨头坏死发生率较正常人高11倍。

酒精对骨细胞具有直接毒性，过度摄入可导致脂肪在肝脏沉积，在肝内沉积的脂肪可产生大量微小脂肪栓子，其可直接堵塞供应股骨头的血管，或在骨内水解为游离脂肪酸，引起血管内皮损伤，从而损害股骨头的血液供应。

二、临床表现

股骨头坏死最先出现的症状为：髋关节前区(腹股沟区)疼痛。有一部分人表现为大腿内侧肌肉疼痛或者是膝关节内侧疼痛，此种情况最易漏诊。极少数病人表现为臀后区疼痛(极易与腰间盘突出症相混淆)。疼痛可呈持续性或间歇性。部分病人经休息症状暂时完全缓解。当劳累或轻微外伤后疼痛骤然加重，随病情发展疼痛可逐渐加重，检查时早期以髋关节内旋受限，逐渐发展为内、外旋外展均受限。压痛点位于腹股沟间区。

早期最有效的非创伤性的早期诊断方法是磁共振成像(MRI)，X线平片、CT扫描均不能早期诊断。

三、病理组织学进展过程

股骨头缺血12小时后，细胞开始损伤坏死，骨髓水肿，接下来出现的是巨噬细胞和中性粒细胞浸润的炎症反应，在MRI上表现股骨头内骨髓水肿信号，这个过程持续数天后方才表现为骨坏死，此后出现组织修复的过程血管长入，巨噬细胞和破骨细胞进入病灶，清理坏死的骨髓和死骨，并伴随肉芽组织和纤维组织形成，在坏死区的边缘，成骨细胞开始合成新骨，多数情况下新骨直接覆盖于坏死的骨小梁表面，此时，组织学表现为骨小梁的增厚，X片线和CT显示为围绕坏死区的硬化带出现。

MRI的T2加权像上表现为典型的双线征，即坏死区外围的高信号，水肿反应带和坏死边缘的低信号新生骨带，如果坏死区比较小，且不处于股骨头的主要负重区，病灶可能部分或完全修复，可以没有临床症状。较大的病灶，尤其是负重区病灶，预后通常较差。由于血管穿透能力有限，无法到达较大病灶的深部，因此，深部修复中断，这些死骨可出现碎裂骨折。由于坏死骨的吸收快于骨形成，坏死区强度明显不足，关节面下的骨小梁出现塌陷，影像学表现为“新月征”。

如未治疗，将迅速出现股骨头扁平。由于应力的改变，股骨头和髋臼的关节软骨细胞受损、死亡，关节间隙狭窄，最后在影像学上出现软骨下骨硬化、囊性变等晚期关节炎表现。

四、目前国内“保头”的治疗方法

(一) 限制性负重

股骨头坏死致骨力学强度下降，减少患髋负重，以期在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。有关股骨头坏死的自然史研究显示，股骨头坏死有自行修复的可能。

(二) 药物治疗

1、脂肪栓塞、脂肪细胞增生肥大、静脉血栓形成骨内压增高、成骨能力减弱及破骨增强被认为是股骨头坏死发生发展的因素。基于这些观点，降脂药、抗凝药、血管扩张药及二膦酸盐被应用于股骨头坏死的治疗。

常用药物有：洛伐他汀

羟甲雄烷吡唑

伊洛前列素

伊诺肝素

阿仑膦酸盐

以上药物根据具体情况在医师的指导下选用。

2、中药辩证治疗：中药对steinbergⅢ期以内的患者效果良好，治疗周期较长，需1～2年左右的时间。对steinbergⅢ期以上的患者也可明显缓解疼痛症状。但影像学上改善常不明显。

(三) 手术治疗

1、单纯髓芯减压术

股骨头髓芯减压术是目前用于治疗早期股骨头坏死最常用方法。此法可以降低股骨头内增高的压力以减轻疼痛症状，且通过钻孔通道的血管骨入，促使骨坏死区新生骨的爬行替代。成功率FicatⅠ期78％、FicatⅡ期62％、FicatⅢ期41％。

2、股骨头髓芯减压+结构性骨支撑与血运重建术

此手术是在髓芯减压的基础上，配合骨移植，以期提高股骨头坏死区结构性支持，防止股骨头在修复期出现塌陷。游离带血管的腓骨移植技术治疗股骨头坏死是常见的方法。对术前没有股骨头软骨下骨及关节软骨塌陷的病例，有较高的成功率。其它还有自体松质骨打压支撑植骨术，此术式创伤小，操作相对简单，适合于ARCOⅡ-Ⅲ期的患者。

3、股方肌蒂骨柱加钛网支撑治疗术

该新术式不仅保留了股方肌蒂骨柱移植术的优点，通过钛网进一步增加了支撑强度，更容易保证带蒂骨柱的血运，故对于ARCOⅡC和ⅢA的股骨头坏死更能体现其优势，并且手术创伤小，操作容易，是治疗股骨头坏死的新的方向。

4、多孔金属钽棒植入术

用以治疗早期股骨头坏死。多孔的股骨头坏死重建钽棒具有可靠和快速的骨生长及降低应力遮挡的特点，并且具有良好的生物相容性，人体骨组织能很好的长入金属钽棒的孔隙中，使人体骨骼和金属钽棒浑然一体，故又称金属骨小梁，对于将要塌陷的股骨头具有很好的支撑作用。延缓股骨头塌陷、推迟髋关节置换的时间，且可避免带血骨腓骨移植所带来的供血病损，并且具有微创、住院时间短、术后恢复快等特点，是有广阔发展前景的治疗方法。

上述治疗方法我科广泛开展，并取得了良好的疗效。对明确诊断的股骨头坏死，应尽最大努力阻止或延缓病情进展，保留患者自身股骨头，是我们追求的目标和努力的方向。