乳腺癌的临床诊断

一、询问病史

完整的病史采集对乳腺癌的诊断至关重要，应从以下方面对患者的病情进行仔细的询问：

1、乳房肿块的发现日期、大小、部位、质地、发展速度、与月经周期的关系、是否伴有疼痛及疼痛的性质与时间，是否是在妊娠或哺乳期发生。

2、是否有乳头糜烂、溢液，液体的颜色性状、量、间断性或持续性。

3、是否做过检查和治疗，结果如何。例如是否做过病理学检查、雌孕激素受体情况，是否做过化放疗或内分泌治疗。

4、既往有无乳腺炎症、外伤、增生性疾病以及良、恶性肿瘤史。

5、月经、婚育和哺乳情况。

6、有无肿瘤家族史，尤其是直系亲属有无乳腺癌家族史。

二、体格检查

观察乳房大小、外形、弧度、轮廓是否对称，乳房皮肤颜色、乳头位置、乳头皮肤是否有糜烂。触诊时先检查健侧乳房，再检查患侧乳房。应有顺序地用指掌平置胸前，轻轻触们全乳房，应特别注意检查乳头、乳晕和乳腺腋尾部。要仔细检查腋窝和锁骨上有无肿大淋巴结。

三、影像学检查

1、乳腺钼靶X线摄影

乳腺癌在钼靶X线片所见可分为直接征象和间接征象。直接征象包括局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、乳腺结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等；间接征象包括皮肤增厚或回缩、乳头及乳晕异常、瘤周水肿、异常增粗的血管等。

2、乳腺超声检查

超声声像图的形态学表现是最重要的分析判断乳腺肿物的依据。乳腺癌的超声图表现为低回声结节或肿物，往往回声不均。肿物的前后径往往大于横径，轮廓不规则。当一个不规则的肿物有明显的声影时很可能是乳腺癌。

3、乳腺磁共振检查

乳腺磁共振检查适用于以下情况：确定乳腺癌范围；乳腺钼靶X线摄片示乳腺组织致密，需要明确是否存在多中心病灶；了解局部晚期乳腺癌患者的疾病范围。

关于磁共振检查应注意以下几点：①磁共振不能代替标准的乳腺钼靶X线摄片和乳腺及相应引流区域超声检查。②对于活检证实为腋窝淋巴结腺癌、临床乳腺体格检查正常且乳腺钼靶X线摄片阴性的患者，应进行磁共振检查以发现乳腺原发病灶。③活检证实为乳腺癌的患者，如果乳腺组织致密以致无法评估疾病范围时，可考虑行磁共振检查。

4、乳腺癌的CT表现

直接征象：局限性肿物是乳腺癌的主要CT表现。肿物表现与X线片相似（如肿块、毛刺），但显示靠近胸壁的肿物较X线片优越，有时可检出隐性乳腺癌。CT显示微小钙化的能力不如X线片。增强扫描乳腺癌的强化较周围正常腺体高，肿块显示较平扫更清楚。

间接征象：皮肤增厚、皮下组织或胸大肌前脂肪组织网状改变，胸肌受侵、乳头、乳晕改变及大导管增厚较X线片优越。

淋巴结转移：CT可以显示腋窝淋巴结和内乳淋巴结转移，在这一方面，优于X线片和B超扫描。

四、肿瘤标志物

与乳腺癌相关的肿瘤标志物有CEA、CA153、CA125、TPS。约71％乳腺癌患者血清CEA升高，但CEA升高也见于消化道肿瘤、肺癌、心血管疾病和肝良性病变等，因此特异性差。约73％的患者CA153升高，而正常人也有约5％的假阳性，因此，CEA和CA153联合检测，对判断乳腺癌的复发和预后帮助更大。

与CA153相比，转移性乳腺癌患者血清中TPS（组织多肽特异性抗原）水平升高更加显著，约85％的患者伴随有TPS升高。CA125升高见于卵巢癌、胰腺癌等肿瘤，乳腺癌患者血清阳性率约为20％。

五、HER-2的检测

对于确诊的浸润性乳腺癌患者都应进行HER-2状态的检测。可采用荧光原位杂交或免疫组化的方法，如果经荧光原位杂交证实HER-2基因扩增或免疫组化结果+++，则定义为乳腺癌HER-2阳性。荧光原位杂交或免疫组化两种方法都可能出现假阳性或假阴性的情况，因此最好对检查结果进行验证。HER-2的检测报告应包括以下信息：肿瘤部位、标本类型、组织学类型、标本固定方法和时间、被检测的蜡块、HER-2的检测方法。

HER-2的状态不仅决定了浸润性乳腺癌患者是否能够接受含曲妥珠单抗的治疗方案，而且对治疗方案的选择和判断预后都有帮助。例如，HER-2阳性患者采用以蒽环类药物为基础的化疗方案优于以非蒽环类药物为基础的化疗方案，多柔比星的剂量对HER-2阳性乳腺癌的治疗至关重要。