摘要：分析排卵障碍性不孕症患者证候特征，认为真阴亏乏，相火扰动，天癸不利，卵巢失于濡养，导致卵泡生成及排出受阻。围绕调畅气血、从阴引阳的治疗模式，采用周期调治的方法，在排卵及早孕监测的指导下，把促排卵、促孕、安胎的等基本环节充分结合，稳步推进，有助于缩短治疗周期，减少不良妊娠发生。
关键词 排卵障碍 从阴引阳 氤氲的候 周期调治
排卵障碍在不孕症患者中占20％～40％，原发病因较为复杂，多表现为月经失调及阶段性闭经。现代中医按月经周期的分阶段调治方案，依托月经周期的气血阴阳变化指导用药，在治疗月经病方面能够取得较好效果。对于排卵障碍，月经失调的不孕患者，通过采用周期调治的方法，围绕调畅气血、从阴引阳的模式，即滋肾益阴养血、凉血清虚热与阴中求阳、阴阳共济循序进行，把调月经、促排卵、利妊娠等基本环节充分结合，协调统一起来。实践证明，本疗法有助于缩短疗程、提高疗效。
现就我们的一点体会进行总结：
1、证候特征
关于排卵，中医理论已经有过一些萌芽的认识，如袁了凡言：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之侯...凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候...有欲交接不可忍之状，此的侯也。此时逆而取之，则成丹;顺耳施之，则成胎矣。”排卵障碍性不孕症，直接表现多为月经失调。 “的候”时机难以把握，古典医籍对如何营造“的候”及相关原理疏于论述。随着认识的深入，现代医家[1]在科研及实践基础上提出：无排卵者，本质上存在肾气虚、肾精不足;不良排卵者，包括小卵泡排卵、未破裂卵泡黄素化与肝郁肾虚有关。如果分析患者的体征及症状表现，也不难发现肾气虚、肾精不足的线索：多囊卵巢综合征、高催乳素血症患者多数表现为形体肥胖、多毛、面部痤疮。由于体内水谷精微不能化生精、血、津液，而生成痰浊，势必造成肾的聚精不利，肾精匮乏，相火失于潜藏而上扰，热扰脾胃则摄入更多的饮食水谷以自助，水谷不能充分地化生精微而生痰脂，由此产生恶性循环;卵巢贮备不良、卵巢早衰所表现的烘热、汗出、月经先期、月经过少等症状也能反映其肾阴的不足;小卵泡排卵、未破裂卵泡黄素化综合征多表现为月经先期、量多或经期延长，也与肾阴不足，相火扰动有关。
《圣济总录》早就指出：“妇人无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也”。这一本质上的肾虚更值得深刻领会：肾主藏精、主生长发育、主生殖、主骨生髓、上通于脑。可以推断出女性肾的功能所反映的是一切与生殖生理相关的内分泌调节作用。天癸是肾所派生的产物，其物质特性的维系依托于肾中藏纳的精微。有学者[2]指出，天癸相当于垂体促性腺激素的调节功能。如果进一步分析排卵障碍女性内分泌特点：多囊卵巢综合征、高催乳素血证普遍存在垂体激素水平的异常增高;卵巢贮备不良是卵巢功能衰退的前驱表现，同样具有垂体高促性腺激素的特征;小卵泡排卵与卵泡发育的不充分有关，超过生理范围的垂体催乳素及高频低幅的垂体黄体生成素是其基本的内分泌特点;未破裂卵泡黄素化综合征，其发生的原因也与卵泡期异常升高的垂体激素相关。因此暂且认为这些疾病具有肾阴不足、相火扰动、天癸不利的共性。
2、机理浅析
朱丹溪指出;“妇人久无子者，冲任脉中伏热也。夫不孕由于血少，血少则热，其原必起于真阴不足，真阴不足则阳盛而内热，内热则荣血枯，故不孕”。廖仲纯也认为：“妇人不孕，也有阴虚火旺，不能受精血”。可以明确，肾阴不足与排卵障碍直接相关，探究相关机制，基本表现在以下几个方面;先天因素，胎禀不足，后天失养;疾病、饮食伤及脾胃，或失血耗血，生精不利;久病伤津耗液，阴精匮乏;肝郁化火、劳神伤心、君相火动、肺热熏灼等伤阴耗液;热病或素体阳热亢盛，伤津耗液;瘀血阻滞，脉道不畅，津、血、精运行受阻，不能下达于肾;气虚津液失布，聚而生痰，生精不足，痰阻脉道，津、血、精传导不畅。诸多因素导致肾精不足，真阴亏乏，相火扰动，天癸不利，冲任不足，胞络胞脉空虚，卵巢失于濡养，从而卵泡生成及排出受阻。《女科经纶》引《圣济经》所言;“天之德，地之气，阴阳至和，流薄一体”。而氤氲所喻示的正是太极判而未分，浑然萌动的状态，正所谓太极无形，以无形之气生有形之物，而生于阳者成于阴，生于阴者成于阳。由于真阴不足，相火扰动，阴精不能凝炼，充而不满，动而不居，淳和的真阳之气难于酝酿萌生，氤氲和调、富于生机的太极状态难于构建。
现代中医妇科学[3]大致把规律的排卵月经周期概括为：月经周期的经后期(卵泡期)为阴精聚集充盛的过程;经间期(排卵期)为阴生阳长、由阴转阳的过渡;经前期(黄体期)为元阳渐盛至极的时期;行经期为阴阳精气衰极，前周期结束至下一周期开始的新旧更替。以排卵作为阴阳转化的关节点，较为恰当的反映了月经周期太极变化的一般规律。
明确该阴阳转化规律，使得调经过程更加理据充分。“谨查阴阳所在而调之，以平为期”，是月经病的治本治疗原则，但对于以促孕为目的的治疗，有必要进一步探讨排卵至妊娠乃至胎元发育过程中阴阳变化：排卵前后由阴盛至极而衰，渐至真阳萌生;进入黄体期，转为阳长为主，但是，元阳生于至阴之中，不仅仅是单一的阳长，而是阴阳的共同增长，仍然遵循阴生阳长的一般规律，以至于达到黄体高峰的阴阳两翼分明，成为阴阳交流感应的特别华盛期，此时也正是继氤氲期两性交合后，所形成的胎元以长以立的特别破甲期，对于促孕而言称此期为酿胎期更恰当，顺而施之则能成就胎元。因此，与一般的月经周期阴阳变化不同，黄体期(酿胎期)的阴阳至盛仅是母体月经月周期的基本繁盛，对于胎元的十月周期而言，只是基础的阴阳水平，母体还要蓄积更多的阴阳精气来养满足胎元生长的需求，十月分经养胎的理论，表明古代医家对孕期肾精集聚过程有深刻理解。
对于排卵障碍患者，原本阴液匮乏，肾精不足，在促排卵过程中，经过初步补充的津、血、精尚未达到真阴充而至盛的程度，在勉强激发氤氲之侯以后，一方面淳和的真阳之气初步萌生，另一方面冲任的伏火仍在扰动，胞宫气血动荡，阴阳精气难以畅达，纵然有胎元初酿，难以长立，重者初生即陨(现代医学称为生化妊娠)，或堕胎流产;轻者胎萎不长，遗患后天。如傅青主言：“夫阴寒之地，固不生物，而干旱之天，岂能长养...系命门者通于肾，肾者阴也，是阴之中有阳，阳之中有阴，所以通于变化，或生男生女，俱从此出，然必阴阳协和，不偏不枯，始能变化生人，否则否矣。”
3、治法概要
周期调经[4]的方法，根据月经周期的气血阴阳变化一般规律，按照月经周期的四分期模式随时调整治疗方案，即经后期以滋肾益阴养血为主;经间期以活血化瘀疏通冲任为主，佐以助肾阳促进排卵;经前期治以阴中求阳，温肾暖宫;行经期以活血通经，畅行气血。周期调经过程围绕经间期促排卵而展开，大量的临床实践证实，这种治疗方法对于改善月经状况效果显著，对于排卵障碍性不孕具有直接的指导意义。但是，助孕为目的的治疗，有别于一般的调经，如何推动“的侯”的良性发生是促孕的首要问题。
结合相火妄动、真阴不足的基本病理改变，经后期滋肾益阴养血基础上，还要酌以凉血清虚热，平息扰动不居的相火，而且经后期的时间段划分因人而异，对于月经周期相对规律的不良排卵者，经间期较为明确，在密切观察卵泡发育及排卵前提下，可以贯续应用调经方案;对于月经无规律周期的排卵障碍者，经间期不易于诱发，甚至更多周期仅停止在经后期的阶段，滋肾益阴养血、凉血清虚热方案有必要一直坚持下去，只有扰动相火得以充分平伏，真阳才能顺利萌生，这一点与现代医学促排卵前的降调解过程类似;没有发展到经间期而月经自然来潮者，进行行经期及下一经后期的治疗;没有发展到经间期，而月经超过以往相对规律周期天数未自然来潮者，采用经间期治疗方案一周，没有排卵迹象且月经未潮者，给予催经下血，并适时进入下一周期;有经间期氤氲的候特征出现，指导同房，并依据阴中求阳，温肾暖宫方案进行酿胎期治疗，未孕者贯续行经期及下一周期方案;明确妊娠者，仍需坚持滋肾益阴养血、助阳安胎，促进胎元以长以立，直到确定胚胎生机具备，方可停止治疗。
4、方药应用
遵循“壮水之主，以制阳光”的基本原则，确立从阴引阳模式，以《傅青主女科》养精种玉汤合清骨滋肾汤加减组方，作为经后期促卵泡发育的基础方，药物组成：熟地30g
白芍20g 山茱萸15g 当归20g 地骨皮15g 牡丹皮15g 麦冬15g 石斛10g 五味子5g 女贞子10g 知母10g
白术15g。两首方剂原用于治疗身瘦不孕及骨蒸夜热不孕，如方剂立论所言：“不特补血，而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”。而且较为确定的指出，服用三个月或九十剂药，自能怀孕。本方着力于解决排卵障碍的根本问题，诸药相互配伍，益肝肾、养真阴、清解敛降妄动的相火，使得真阴得以潜藏蓄积。具体应用须兼顾到其他病因要素：脾气不足，气血生化不利者加人参、黄芪;肝气郁结，气机不畅者加柴胡、郁金、枳壳;忧思伤神，焦虑激惹者加合欢花、酸枣仁、远志;肺燥阴伤，津液不布者酌加沙参、桔梗、阿胶;瘀血阻滞，脉道不畅者酌加川芎、丹参;痰浊壅盛，阻塞脉道者加半夏、茯苓、陈皮。
与月经周期阴阳转化规律相结合，经间期努力触动激发氤氲之机，在经后期基础方中加入或重用人参、黄芪、川芎、桃仁，并加入肉桂5
g，补气之品促进真阴转化，活血化瘀之品促进脉道通畅以利于凝聚真阴，以肉桂温阳助火、引火归源，进一步复平伏扰动的相火，实现阴生阳长、由阴转阳的过渡。酿胎期在基础方中加入菟丝子、川续断、杜仲、桑寄生、阿胶，在大队养阴之品中加入补肾助阳药物，着力阴中求阳、阴阳共济、温肾暖宫、成就胎元;确定妊娠后继续应用前方以安胎长胎。如果月经来潮，酌情给予加味逍遥丸或血府逐瘀丸促进经血下行。
连续调治过程中，备尿排卵(LH)试纸自行监测，有排卵迹象则随时超声检查卵泡，根据监测结果适时调整治疗方案。对持续无排卵、较长时间停经者，根据超声及尿妊娠(HCG)检测，排除妊娠后可以通过黄体酮撤退性出血，然后重复周期。
5、结语
随着现代医学对女性生殖内分泌机制认识不断加深，科学的排卵功能检测技术应用，使得以促孕为目的中医治疗过程，更加易于把握。自上世纪60年代，按周期调经方案逐步确立起来，并且在临床实践中日趋完善。而同样以促排卵为基础的排卵障碍性不孕治疗，仍然固守着传统的分型施治模式，具体用药难以兼顾促排卵、促孕、安胎的整体需求，甚至有些方药对宫腔植入环境、胚胎种植、发育产生不利影响。按周期从阴引阳的促孕模式则尽可能针对疾病的根本，顺应卵泡发育、排卵、胚胎形成、种植、生长全过程气血阴阳变化的规律，在排卵及早孕监测的指导下，稳步推进，治疗周期明显缩短，不良妊娠也较少发生。通过临床观察，从阴引阳法治疗各类原发病引起的排卵障碍疗效相仿，而且妊娠率也没有太大的差异，这说明该类疾病具有极其相近的发病机制，表明积极探求中医疗法与现代基础病理研究的契合点，对充分发挥中医的临床优势具有重要意义。
