旁路相关性心动过速的治疗策略

2003年ACC/AHA/ESC公布了室上性快速性心律失常治疗指南，2005年1月《中华心血管杂志》发表我国室上性快速性心律失常治疗指南。本文结合指南就旁路相关性心动过速的现代诊治策略进行阐述。

1、旁路相关性心动过速的诊断

预激综合症（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，是一种异常房室传导现象，由于胚胎发育时二、三尖瓣环的纤维环未完全闭合，心房和心室肌之间出现穿过房室沟的肌性连接而形成除房室结外的附加传导径路，即房室旁路。室上性冲动经房室旁路可以提前部分或全部激动心室。房室旁路与正常房室径路可形成折返环路，或者旁路作为旁观者使室上性心律失常的激动由旁路快速传导到心室而导致旁路相关性心动过速。

典型房室旁路在体表心电图表现为预激波，其在一般人群中心电图检出率为0.15～0.25％。房室旁路病人一级亲属中旁路发生率约0.55％。旁路通常类似普通心肌纤维呈快速无递减传导，有时呈间歇性传导。能前传的旁路称为“显性预激”，心电图上有预激波，预激程度取决于旁路相对于房室结传至心室的速度。只能逆传的旁路称为“隐匿性预激”，常规心电图无法证实其存在。显性旁路通常同时具有前传和逆传功能。只具有前传功能旁路少见，约8％旁路仅有前传功能或逆传呈递减传导。按照旁路在二、三尖瓣环的位置、传导特点(递减与否)、是否具有前，逆传功能而分类。预激综合症的诊断应该同时具有预激心电图表现和/或快速性心律失常。

(1)阵发性房室折返性心动过速：约占全部旁路相关性心动过速95％。AVRT分为顺传型和逆传型，顺传型折返冲动通过房室结从心房传到心室，经旁路从心室传回心房，心电图表现为窄QRS波群心动过速，容易与其他类型室上速混淆。逆传型占预激综合症5～10％，折返冲动沿旁路从心房前传到心室，通过房室结或另一条旁路逆传，心电图表现为宽QRS波群心动过速，容易与室速和室上速伴束支阻滞等混淆。

(2)持续性交界部折返性心动过速：是一种少见的隐匿性慢传导旁路。当冲动经旁路十分缓慢逆传到心房再次抵达房室结时，房室结已脱离不应期，冲动可再次经房室结下传而形成无休止性心动过速。该心动过速容易发作而不易终止，发作时心电图类似于房速或交界部心动过速，在II，III和AVF导联有逆行P波，RPPR。据电生理检查和消融治疗结果显示，引起PJRT的旁路大多位于冠状窦口附近，与房室结双径路的慢径位置相同而需与快慢型房室结折返性心动过速鉴别。少数旁路位于前间隔或游离壁等部位。

(3)预激综合症病人还可以合并存在房颤、房扑、AVNRT或房速等心律失常。这些室上性快速心律失常一旦经旁路前传时，虽然作为旁观者旁路不是心动过速折返环的关键部位，但是旁路的特殊传导性导致快速心室反应是患者日后心功能不全甚至猝死的根本原因。

预激综合征合并房颤发生率为11％～39％，明显高于一般人群，是潜在致命性心律失常。房颤发作时如果旁路前传不应期很短，激动传导至心室导致快速心室反应可能蜕变成室颤。其发生的可能机制：快速或持续AVRT引起心房压增高、心肌缺血、心房激动顺序异常、神经体液因素改变等使AVRT蜕变为房颤；室早经房室旁路逆传激动心房，恰好落入心房易损期而诱发房颤；多旁路更容易诱发AVRT，使AVRT蜕变为房颤可能性增加。多因素分析显示年龄、性别及晕厥史是预激综合征并发房颤的独立危险因素。

预激综合征合并房扑少见，仅占4％。预激综合征病人的心房激动是经房室旁路还是正常房室径路激动心室取决于心房激动到达时这些传导径路是否处于不应期。当心室激动通过旁路逆传到心房时恰逢心房肌在前次激动后易损期时即可引起房扑或房颤。通常异常旁路较正常房室传导径路更能接受快速连续激动，所以预激合并房扑时多数由旁路激动心室导致宽QRS波群心动过速，快室率可致严重血流动力学紊乱，具有潜在危险性。同时这种心电图改变容易与其他心律失常如室速，室上速合并束支传导阻滞等混淆。

预激综合征可以导致室颤。尽管临床上很少见，但可以是无症状预激综合征病人的首发表现，其发生率尚不明确。儿童流行病学调查显示年发生率为0.0635％。预激综合征致室颤机制：持续性AVRT触发房颤；心房有效不应期短（＜250ms），传导速度快致快速心室率；体液因素如儿茶酚胺分泌增多；抗心律失常药物（如缩短旁路不应期药物）应用不当等。

2、预激综合症病人猝死危险分层

预激综合症病人猝死发生率为0.15～0.39％。通过体表心电图、动态心电图、运动心电图、药物试验和结合病史等无创性方法，可初步进行预激综合征病人的危险分层。由于有创电生理检查阳性预测值低而不适合用于无症状病人的常规检查，而在识别高危病人的潜在价值必须与导管消融手术相关并发症（大约2％）的危险相平衡考虑。随着导管技术提高，电生理检查并发症发生率低，与预激潜在的危险性相比，利大于弊。