腰椎间盘突出症的阶梯式治疗

腰椎间盘突出症的发病机制是由于腰椎生物力学平衡失调，造成腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出，神经根受到机械性压迫和突出物化学性刺激引起腰腿疼痛和传导阻滞，在临床工作中不妨根据患者的病情采取不同的治疗方法-阶梯式治疗，以提高疗效,并尽可能地降低患者的医疗费用支出，是目前腰椎间盘突出症比较规范的治疗方法：

一、保守治疗：

1、卧床休息

卧床休息可去除体重对腰椎间盘的压力，有利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症消退，避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复震动对神经根的刺激，但长期卧床可造成废用性肌萎缩，骨质疏松，因此，绝对卧床后可在床上进行腰背肌功能锻炼，这样既可通过牵拉神经根防止粘连，又能通过增强腰背肌肌力而预防复发。

2、药物治疗

药物治疗主要作为一种辅助治疗方法，在治疗急性腰椎间盘突出症时应用脱水、抗炎、活血药物，可迅速消除或减轻神经根周围的炎性渗出及水肿，并可改善病灶区域的血液循环，增加组织营养或新陈代谢，加速或促使致痛介质的释放及排泄，从而起到消炎，消除水肿，解痉止痛的作用，有利于腰部功能恢复，为继续治疗奠定基础。

3、牵引、推拿、按摩

牵引可使椎间隙增宽，降低椎间盘内压，膨出的椎间盘由于负压的吸引而缩回或部分缩回椎间隙内，并可解除腰背肌痉挛，使相应的神经血管功能得以改善。推拿、按摩通过舒松肌肉，解除痉挛，增加局部血液循环，加快神经根周围水肿吸收并改变突出物与神经根的关系，以获得镇痛效果，从而达到减轻症状的目的。

4、物理治疗

一些研究表明，腰椎间盘突出症急性炎症期选用超短波、微波等高频电疗，可改善深部组织血液循环，减轻水肿，促进炎症代谢产物的消除，缓解血管痉挛，慢性恢复期选用低频脉冲电疗，电脑中频电疗、远红外热疗等，可刺激感觉神经和运动神经，以达到镇静、止痛作用，促进神经功能恢复，软化瘢痕和松解粘连。

5、硬膜外腔、骶管注射及椎旁阻滞疗法

将曲安奈德、得宝松等抗炎作用很强的皮质醇类激素药物注入硬膜外腔、骶管或椎旁肌，可抑制前列腺素、组织胺、缓激肽等炎症介质的产生，抑制局部的自身免疫反应，降低毛细血管的通透性，改善局部血液循环，起到抗炎、抗过敏、消除水肿，并抑制成纤维细胞的增生，阻止肌痉挛导致的肌肉损害性炎症，达到止痛和改善局部血液循环的作用，从而缓解急性期腰腿疼痛症状。

二、经皮微创治疗：

1、化学髓核溶解术

1963年美国 Smith首次经皮穿刺将木瓜凝乳蛋白酶注入椎间盘，开创了化学髓核溶解术的先河，目前应用较广泛的胶原酶是作用于椎间盘髓核的一种胶原蛋白水解酶，由于椎间盘的主要成分是胶原组织，胶原酶可选择性地破坏、溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，降低椎间隙压力，使突出物回缩，从而达到解除神经压迫、改善临床症状的目的。

2、臭氧消融治疗

臭氧是一种强氧化剂，可以刺激抗氧化酶的表达，臭氧消融能够氧化分解髓核内蛋白多糖，氧化或破坏髓核结构，使椎间盘体积萎缩，纤维环回缩，突出物还纳，从而解除椎间盘突出对神经根的压迫，同时，通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善静脉回流，

减轻神经根水肿及粘连，促进炎症吸收，从而缓解疼痛。

3、椎间盘内电热疗法（IDET）

IDET作用机制，一是局部高温导致纤维环组织中的胶原纤维收缩，促使裂隙的纤维环愈合，使椎间盘重新塑形；二是局部加热灭活纤维环外层1/3窦椎 N末梢，破坏疼痛传导通路，阻断疼痛信号传导，从而达到控制疼痛的目的；三是破坏椎间盘内致疼炎症因子，改善椎管内的微循环，消除化学致痛因素。IDET能更好地保持腰椎的正常结构，脊柱的稳定性和负重能力。

4、经皮等离子射频消融术（CN）

CN凭借 40℃低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个孔道，去除部分髓核组织，并利用70℃热凝使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘的总体积缩小，从而降低椎间盘内压力，减轻椎间盘组织对神经根的刺激，达到治疗目的。适应症：轻、中度椎间盘突出，有腰腿痛病史，保守治疗 2个月以上无效，神经根性症状腿痛大于腰痛，直腿抬高试验阳性，影像学证实突出物小（＜6mm），椎间盘源性腰痛，单纯性腰椎间盘膨出突出而纤维环尚未破裂。

5、经皮激光椎间盘减压术（PLDD）

PLDD是利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固作用将突出的椎间盘髓核“切除”，降低病变椎间盘内压力，使突出的椎间盘回缩，减轻对脊髓和神经根的压迫，消除腰腿疼，达到治疗目的。PLDD不影响脊柱稳定性，无术后瘢痕或粘连形成，不影响日后的脊柱外科减压与重建手术。

三、内窥镜技术：

1、全内窥镜下腰椎间盘摘除术

本术式在我国兴起不到几年时间，但已显示出更多的优势，Ruetten等人将全内窥镜下腰椎间盘摘除术与传统微创手术做了比较，结果显示两种术式的治疗结果相近，但全内窥镜下腰椎间盘摘除术在术后并发症、康复时间等方面有明显优势，Ruetten等人还对全内窥镜治疗椎间盘手术做了扩展，用于颈椎间盘突出症也获得明显的效果，与传统手术相比，全内窥镜下颈椎间盘摘除术且创伤小、并发症少、术后恢复快。

2、后路椎间盘镜微创手术（MED）

通过微创孔道只对椎旁肌进行有限扩张，咬除少部分椎板边缘，在内窥镜帮助下将造成压迫和狭窄的致压物摘除。椎管内手术操作可在直视下进行，手术野清晰，内窥镜能放大60倍，易于区分正常结构和异常结构，MED具有创伤小、解剖清楚、术后恢复快等优点，且最大限度保持了腰椎的稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率，尤其在减少手术后粘连发生方面，其优良率可达92、8％。

3、经皮椎间孔内窥镜技术（TELD）

TELD是近年发展起来的最具潜力的微创手术技术，它利用一组特殊的设备和器械，通过椎间孔摘除突出的椎间盘组织，达到对硬膜囊和神经根的减压和松解，TELD一般采用局部麻醉，可有效避免术中对神经根的损伤，在摘除椎间盘组织的同时，不切除黄韧带和椎板，不破坏脊柱的后方稳定性，与 MED或开放手术相比，损伤更小，更符合脊柱微创治疗理念。

四、传统开放手术治疗：

1、小开窗术式

小开窗髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症常用且有效的有限创伤的手术方式之一，术中以病变椎间隙为中心，取后正中切口长约 3～100px，依次切开皮肤，浅、深筋膜，剥离患侧骶脊肌，暴露椎板间隙，用刮勺刮除椎板间隙软组织，完全暴露椎板间隙，将椎板间隙

扩成50px×37、5px大小骨窗,显露突出椎间盘并摘除髓核。小开窗术式治疗腰椎间盘突出症具有切口小、出血少、创伤小、术后并发症少等优点。

2、半椎板切除术式

半椎板切除术式保留了棘上、棘间韧带，剥离单侧椎旁肌，并在黄韧带外侧面适当扩大后，沿小关节内缘咬除病变间隙上位和下位椎板后进入椎管。切除一侧半椎板，可有较大的显露范围，有利于显露和摘除椎间盘，也有利于显露神经根，如探查发现合并侧隐窝狭窄，

可用小骨刀潜行凿除侧隐窝增生骨赘，扩大侧隐窝以达到使压神经根松解与减压的目的。

3、全椎板切除椎弓根螺钉内固定并自体骨回植术

全椎板减压满意后，保留被咬除骨质，摘除需融合节段椎间盘，适当撑开椎间隙，安装预弯固定棒，用绞刀修整上下终板使其表面粗糙，将咬下的棘突和椎板骨修剪成一15mm×8mm大小的骨块，其余为直径3～5mm小骨粒，用漏斗打压植骨器，将小骨粒打压植入到椎间隙前 2/3～3/4区域内，最后用修剪好的小骨块进行封堵并敲实至椎体后缘前 3、0～4、0mm，再将椎弓根螺钉沿固定棒合拢加压，以稳定椎体间植骨。

五、非融合技术动态稳定系统：

1、Coflex植入系统

Coflex植入系统是以动态内固定概念为基础的非融合技术，使腰椎的稳定性，活动度都得到维持，通过撑开棘突和维持腰椎适度屈曲位，使应力分布更接近正常人体状态，它是一种在棘突间内固定的非融合技术，保留有益运动和节段间负荷传递的稳定系统，不作椎体节段融合。生物力学研究结果显示，Coflex植入后除限制固定节段后伸外，对固定节段及相邻上下节段的屈曲，侧弯和旋转活动度均无显著影响。

2、Dynesys植入系统

Dynesys是一种治疗腰椎退变和不稳的动态中和固定系统，它采用钛合金椎弓根螺钉，螺钉间由对苯二甲酸酯聚乙烯带相连，并在连接带间增加一较硬的聚碳酸酯型聚氨酯的管状袖套，使之在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下发挥固定作用，通过这一靠近运动轴的载荷分享支点和后方弹性韧带，将后方压缩力转变成前方分离力，以达到减少椎间盘和小关节负荷的目的。Dynesys既能维持固定节段有一定活动度和局部前凸，又能限制不稳定节段的异常运动。

六、人工腰椎间盘置换术

目前，人工椎间盘假体已受到临床的广泛关注，人工椎间盘置换包括人工全椎间盘置换和人工髓核假体置换，前者虽然已经进入临床，但由于手术入路，适应证选择，术后并发症等方面的问题，尚无明确的临床疗效。人工髓核假体可吸水膨胀、变硬，类似正常的椎间盘，液体样的髓核旋转中心具有浮动性，使它能够随着应力的变化而移动，可有效恢复椎间盘功能和维持椎间盘高度，既可缓解腰腿痛症状，去除椎间盘源性疼痛，也可维持椎体间正常的运动功能，恢复生物力学关系，是腰椎间盘突出症治疗发展的方向。

腰椎间盘突出症的治疗从保守到微创，经历了不同的阶段，在不断地发展和创新，相信，随着科学技术的进步，对腰椎间盘突出症认识的深入和临床经验的积累，具有创伤性小，安全性高，疗效可靠的治疗方法将会更多地应用于临床。