闭经患者的卵泡变化与中医诊治

笔者在中医妇科临证中，发现卵泡的多种变化，不但直接影响月经周期，还决定内膜的厚薄、经量的多少及病情的轻重。因此诊治闭经者需要把B超探查作为常规检查，以观察卵泡变化，再结合全身的体征进行辨证论治，可少走弯路，从而指导用药，提高疗效。据临证所见，卵泡在不同周期，不同个体大致有以下几种变化。

1、卵泡能大，但难以继续发育。此类闭经情况临床多见，患者大多在月经二个月未行而前来就诊。此时B超多显示一侧卵巢卵泡直径约在1、2cm以上,可能由于紧张、用药不当及营养方面等原因（也多见于围绝经期前后），使卵泡难以继续发育成熟。此时如用安宫黄体酮则虽能来月经而卵泡多萎缩以致月经周期更加紊乱。中医治疗当以补肾活血行气为主促卵泡发育，补肾药可用熟地、川断、山萸肉、桑寄生；活血药可用川芎、桃仁、鸡血藤、王不留行；行气则用香附、柴胡、枳实，再结合病人个体的寒热虚实，进行适当加减用药。约三、四天后卵泡直径发育至1、8cm左右可用补肾活血行气法促卵泡排出，可在方中加丹参、三棱、莪术、皂角刺，以促排卵,一般用药2天即可。以后再用调周的方法以缩短卵泡发育的时间，卵巢经过2-3次正常排卵后月经周期即能恢复正常。

2、卵泡能成熟，但排不出而成为囊肿。此种情况多见于长期无排卵的病例，如多囊卵巢综合征，或人流后损伤冲任，也见于平素月经周期不规则者。由于卵巢多次或长期无排卵，使卵巢包膜变厚，偶而卵泡发育成熟却难以排出而成囊肿。卵巢囊肿大小不等，但直径大于5cm为多见。此时现代医学多主张手术切除囊肿及卵巢，切除一侧尚不影响内分秘功能，但手术之苦难以令人接受。如此时用治闭经的一般方法即活血通经，则可能会使囊肿继续增大甚至破裂，后果难以设想。而用化痰消瘀行气法治疗往往可使囊肿迅速消失。有些卵巢囊肿虽然不大，但囊肿所占的空间又多影响其他卵泡发育而使月经迟后而闭经(此种情况也见于卵巢巧克力囊肿患者，笔者曾治一患者左卵巢有直径3、7cm大小的巧克力囊肿，婚后三年未孕，用化痰消瘀方药消除囊肿后第二月即受孕)。卵泡成为囊肿后须用化痰消瘀行气法治疗使囊肿消失后再促卵泡发育及促排卵，卵巢经多次排卵后囊肿不再出现,一般囊肿可选用浙贝、海藻、夏枯草、半夏、生牡蛎、制香附、荔枝核、橘核以化痰行气散结，如属卵巢巧克力囊肿则从痰瘀互结论治，化痰药基础上再加三棱、莪术、乳香、没药、水红花子、炒黑丑等。

3、卵泡有十个以上而直径均小于1cm。单侧或双侧卵巢增大（或正常），卵泡小而多，有的甚至在二十个以上，B超显示密密麻麻，或呈车轮状排列，且无优势卵泡，说明多囊卵巢综合征病情较重。多囊卵巢综合征常伴随高雄激素血症和高催乳素血症，前者多用清肝滋肾活血法，药可选黄芩、蒲公英、白芍、生甘草、山茱萸、生地、三棱、莪术等；后者多用疏肝滋肾活血法，药可选柴胡、枳壳、杞子、山茱萸、白芍、甘草、鸡血藤、莪术等。经中药对症治疗后，往往有一个卵泡能正常发育或成熟，但往往难以排卵，如卵泡直径大至1、6cm即需用活血破瘀行气法使卵巢包膜变薄而排出卵泡。卵巢经过三至四次排卵后，B超多显示卵巢正常大小，多囊征象消失，也即从根本上治愈本病。笔者曾治疗多位多囊卵巢患者其用药半月卵泡即发育至1、8cm后促排卵而成功怀孕者。

4、有两个以上稍大卵泡，但因无排卵而致内膜过度增生。月经过多，大多与内膜过度增生有关，而内膜增生多由两个以上直径大于1、2cm的卵泡所致，由于多个卵泡增大以致雌激素水平过高，使内膜增生，有的内膜厚至2厘米以上，又由于卵泡成熟而排不出，无法分泌孕激素，使内膜呈增生状态，难以转为分泌期从而导致闭经。此时治疗的关键是补肾活血行气促排卵，常用川断、菟丝子、王不留行、桃仁、皂角刺等药。由于成熟的卵泡无法排出，多变为囊肿，此时治法当用化痰行气为主消除囊肿，在治疗过程中也会使过度增生的内膜变薄而减少月经量。在下个月经周期经净后，一方面要补阴血以恢复流失的阴血，又要补肾使新卵泡发育，经中期卵泡直径在1、5cm左右，即要促排卵，否则过大卵泡往往难以排出，使疾病缠绵不愈。

5、卵巢因卵泡少或无卵泡而缩小（早衰）。当B超显示卵巢卵泡少或无卵泡而体积又缩小，就要问闭经的时间长短，在半年以内的病例经治疗后往往可使卵巢恢复正常大小和排卵功能。治疗中多用补肾活血行气法，药可选山萸肉、杜仲、桑寄生、三棱、莪术、桃仁、王不留行、 鸡血藤，补肾可使卵泡发育，活血可使补肾药直达病所，又能使卵巢包膜变薄而利于排卵。检验其用药后的疗效如何，即在B超下检查有无卵泡发育，卵泡发育多在用药后一周内出现，如卵泡不发育，即说明用药不对，需要调整治法和方药。

综上所述，闭经的治疗非一种治法所能概括，不同个体，或同一个体在不同的时间往往有很大差异。而大多数闭经往往与卵巢卵泡发育及排卵密切相关。在B超发明以前，治疗本病多以医生的主观判断为主要依据，虽然也能治疗大多数妇科疾患，但也难免有盲目性，有的甚至会误诊和误治。笔者也曾走过弯路，自从对闭经患者作超声检查后，用药就有的放矢，疗效得到提高。特别是在无证可辨时，借助B检查可帮助诊断，从而采用相应治法。况且，有些疾病如能早发现，早治疗，即能避免手术之苦。与血清放免检查相比超声检查更经济，更准确，更直观，既可帮助诊断以提供用药依据，又可检验用药后疗效。此外，当患者看到治疗后卵泡增大或排卵，从而对治疗充满信心，肝气条达也有利于气血冲和，从而促使卵泡的发育和排卵，从根本上治疗闭经。